Приложение к Приказу от 10.07.2007 г № 296 Рекомендация
Оптимальная организация и функционирование центра амбулаторной хирургии и/или стационара «Одного дня» методические рекомендации
РАЗРАБОТЧИКИ:
Козлов Алексей Викторович заместитель Министра здравоохранения
Челябинской области
Совцов Сергей Александрович профессор, доктор медицинских наук,
главный внештатный хирург
Министерства здравоохранения
Челябинской областиОбласть применения: предназначены для организаторов здравоохранения, главных хирургов муниципальных образований, заведующих отделениями хирургического профиля для оптимизации организации и оказания хирургической помощи населению области.
Накопленный мировой и российский опыт показал, что создание и реализация возможностей центров амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" не требуют больших материальных затрат, но одновременно повышают качество лечения на внестационарном этапе. Экономическая целесообразность работы центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" формируется за счет значительной разницы стоимости пребывания пациента в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" (часы, в среднем около 4 часов) и в стационарах (койко-день), отсутствия расходов на содержание круглосуточных постов, на питание в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня", а также большой разницы в других расходах.
Плановое лечение в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" больных с хроническими хирургическими заболеваниями и расширение перечня предлагаемых оперативных вмешательств (по сравнению с кабинетами амбулаторной хирургии) способствует предупреждению тяжелых воспалительных осложнений (отсутствие госпитальной инфекции). При этом ускоряется санация пациентов, находящихся на диспансерном учете и в очереди на стационарное оперативное лечение.
Центр амбулаторной хирургии и/или стационар "одного дня" является перспективной формой организации хирургической помощи лечебно-профилактических учреждений (далее именуется - ЛПУ) в системе муниципального здравоохранения.
Центр амбулаторной хирургии и/или стационар "одного дня" является весомой альтернативой хирургическому стационару и по данным проведенного анализа может ежегодно принимать до 1000 пациентов, при этом поступательно обеспечивая перенос современных хирургических технологий в амбулаторные условия.
Рекомендуемые штаты: заведующий отделением врач-хирург - 1,0 ставка; врачи-хирурги - 1 - 3,0 ставки; врач-травматолог-ортопед - 1,0 ставка; врач-анестезиолог-реаниматолог - 1,0 ставка; врач-колопроктолог - 0,5 ставки, ЛОР-врач - 0,5 ставки, офтальмолог - 0,5 ставки, уролог - 0,25 ставки. Старшая медсестра - 1,0 ставка; медсестры 5 - 11,5 ставок; санитарка - 5 - 8,0 ставок; медицинский регистратор - 1 - 3,0 ставок; сестра-хозяйка - 1 ставка. Ставки других врачей-специалистов вводятся в штатное расписание при необходимости приказом главного врача учреждения здравоохранения.
Центр амбулаторной хирургии и/или стационар "одного дня":
амбулаторный этап
Лечение больного начинается и заканчивается на амбулаторном этапе центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня", куда он направляется с амбулаторного приема районной поликлиники, по направлению врачей смежных специальностей, либо самостоятельно. Поликлиническое подразделение центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" должно быть оборудовано компьютерами, регистратурой с картотекой больных. При наличии показаний к оперативному лечению в условиях стационара одного дня (дневного стационара) больной проходит предоперационное обследование и консультации смежных специалистов (при имеющейся необходимости).
Регистратура ведет необходимую документацию, осуществляет госпитализацию больных по направлениям врачей, решает транспортные проблемы. Вызовы хирурга на дом принимаются регистраторами центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" непосредственно от больных по телефону или от врачей базового стационара и врачей центров амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня", когда необходимо послеоперационное наблюдение.
Врач, совместно с медицинской сестрой центров амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" ежедневно выезжает к пациентам, неспособным самостоятельно посещать поликлинику, производит регулярные перевязки больным и выполняет другие назначения врача.
В процедурном кабинете выполняются все соответствующие этому подразделению процедуры и манипуляции (инъекции, иммунизацию, определение группы крови и т.д.).
После перенесенной операции в условиях стационара одного дня (дневного стационара) больной вновь направляется на амбулаторный этап центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня". Перевязки, снятие швов и другие несложные манипуляции хирурги выполняют в перевязочных, которые совмещены с их кабинетами. До периода восстановления трудоспособности и реабилитации пациент находится под наблюдением врачей центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня".
Кроме того, имеющиеся возможности амбулаторного этапа центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" позволяют проводить повторные и профилактические курсы лечения как пациентам с амбулаторного приема, так и находящимся на диспансерном учете.
Последнее особенно важно для больных с облитерирующим атеросклерозом и артериитом сосудов нижних конечностей, с "диабетической стопой" и трофическими язвами различной этиологии, хроническими заболеваниями гепатогастродуоденальной зоны, хроническими панкреатитами.
В центрах амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня", расположенных на базах клинических больниц, несложно организовать многопрофильный консультативный кабинет, в котором свою часть клинической работы будут обеспечивать сотрудники кафедр, расположенных на базе стационара, что положительно отразится на качестве амбулаторной хирургической помощи, оказываемой населению.
Приемлемой и физиологически обоснованной для амбулаторного приема в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" является норма 4 пациента в час, как это установлено в консультативно-диагностических центрах.
Этап - стационар одного дня
Дневной стационар центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" должен иметь процедурный кабинет с постом медсестры, три палаты на 8 коек (оптимальный вариант). Палаты должны быть оборудованы индивидуальной сигнализацией, выведенной на пост, и всем необходимым для проведения мониторинга и реанимационных мероприятий. Одна палата на две койки предназначена для больных с хирургической инфекцией.
Рекомендуется следующий порядок работы дневного стационара: работает с 8.30 до 18.00. Больные после перенесенной операции проводят на койке 2 - 3 часа за смену, средняя пропускная способность койки - 2 - 3 больных в день.
Медицинская и лекарственная помощь оказывается в рамках программы ОМС на основании имеющихся стандартов и протоколов обследования и лечения хирургических больных.
Этот этап лечения функционирует без питания.
В дневном стационаре ведутся журнал учета больных, медицинская карта больного дневного стационара.
Две операционные ("чистая") и одна "гнойная" должны быть удалены друг от друга, иметь предоперационные помещения с отдельными входами и раздельными путями транспортировки больных.
Операционные должны быть оборудованы в соответствии с требованиями госпитальных нормативов, вопросы асептики операционных блоков должны быть решены однотипно с базовым стационаром. Операционные должны быть оснащены современными наркозными аппаратами и централизованной подачей кислорода. В предоперационных должны работать сухожаровые шкафы для стерилизации инструментария. Стерильное белье и другой необходимый операционный (перевязочный) материал по договору с больницей должен доставляться из центральной стерилизационной службы базового стационара.
Врачи-хирурги являются постоянными сотрудниками центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня". В периоде организации и начала деятельности центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" целесообразно принимать хирургов базового стационара по совместительству.
Штаты и структура центров амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" позволяют проводить плановые операции по предварительному графику, экстренные операции производятся по необходимости.
Если в раннем послеоперационном периоде требуется длительное наблюдение за больным или дополнительное лечение, он госпитализируется в палату общехирургического стационара.
Показания и противопоказания к оперативным вмешательствам в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" и их особенности:
В центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" выполнимы оперативные вмешательства, перечисленные в разработанном Министерством здравоохранения Челябинской области данном положении для центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня". При этом должен быть предусмотрен минимальный риск осложнений в ближайшем послеоперационном периоде на основе предоперационного обследования, объем которого рекомендован теми же документами.
Мы не рекомендуем планировать в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" операции, сложность которых превышает обозначенный уровень (особенно при показанном общем обезболивании), а так же лицам моложе 15 и старше 70 лет.
Наличие сопутствующих заболеваний в стадии компенсации не является противопоказанием к производству операций в условиях центра амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня".
Не рекомендуется в центре амбулаторной хирургии и/или стационара "одного дня" производить операции, которые требуют длительного послеоперационного наблюдения (более 12 часов).
Не проводятся в операции, которые могут потребовать продленной вентиляции легких и условий реанимационного отделения.
Необходимо достаточное обезболивание на весь период вмешательства, которое по времени не должно превышать более 2 часов. При этом, возможно применять интубационный наркоз, а так же использовать вместо него другие виды общего обезболивания.
Практика существующих у нас в стране центров амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" показывает, что у пациентов, которые могут лечиться в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" не должно быть аллергических заболеваний в анамнезе, психических нарушений; они не должны иметь специфических инфекций, дерматитов и экзем в состоянии обострения; нельзя оперировать пациентов, страдающих алкоголизмом; нежелательно оперировать больных, страдающих хроническими инфекциями дыхательных путей и мочеполовой сферы, стенокардией и гипертонической болезнью; у больных должны быть исключены ВИЧ-инфекция и венерические заболевания. Плановые операции у ВИЧ-инфицированных (и у вирусоносителей по гепатитам) возможны только в условиях специализированных стационаров.
Необходимыми условиями для лечения больных в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" является то, что бы больные имели удовлетворительные домашние условия (отдельная квартира, лифт, родственники, телефон) для регулярного контакта с врачом и соответственно ухода за оперированным пациентом. Если эти условия отсутствуют, то в таких ситуациях показана госпитализация в круглосуточный стационар хирургического профиля. Должна быть обеспечена преемственность в госпитализации больных из поликлиники или из дома в базовую больницу (при возникшей необходимости в такой госпитализации).
Тарифы на медицинские услуги в центре амбулаторной хирургии и/или стационаре "одного дня" утверждены приказом ЧОФОМС от 30 августа 2006 г. N 1812 "Об утверждении временных тарифов на медицинские услуги".
В соответствии с частью 1 статьи 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В связи с этим, при амбулаторном выполнении операций расширенного объема, особенно при имеющихся факторах риска, следует оформлять согласие в произвольной письменной форме с тщательным инструктажем больного о послеоперационном поведении и своевременном сообщении хирургу об ухудшении своего общего состояния.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА