наименование лечебно-профилактического
учреждения
АКТ
ОБ ОСТАВЛЕНИИ РЕБЕНКА В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
"___" __________ 200_ г. гражданка (гражданин) ___________________
|
(Ф.И.О.)
"___" _________________ года рождения,
|
проживающая(щий) по адресу:
|
_________________________________________________________________,
Ф.И.О. и адрес родителя записаны: с ее (его) слов / на основании
предъявленного документа, удостоверяющего личность <*>,
┌─┐
|
└─┘___________________ серия ______ N ______, выдан ______________
|
родила (поместил(а) на лечение) мальчика/девочку и
"___" _________ 200_ г. покинул(а) учреждение, не оформив согласие
на усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении
ребенка на полное государственное обеспечение.
Сведения о другом родителе ребенка (записаны по предъявлении
документа, удостоверяющего личность <*>; со слов матери (отца);
не имеются):
|
(Ф.И.О., другие имеющиеся данные)
Лечащий врач: ____________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
Юрист: ___________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
Руководитель учреждения: _________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись)
М.П.
|