Приложение к Приказу от 24.04.2007 г № 172
АНКЕТА
АВТОМАТИЗИРОВАННОГО ОНКОСКРИНИНГА (мужская)
Нужно вписать или подчеркнуть
Паспортная часть заполняется
печатными буквами
1. Ф.И.О. (полностью)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Место жительства в настоящее время
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Проживание на загрязненной радионуклидами территории:
название населенного пункта
____________________ с _________________ по ______________________
__________________________________________________________________
4. Место работы и должность:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Дата обследования
__________________________________________________________________
6. Дата рождения
__________________________________________________________________
7. Профессиональная вредность в работе: 1) нет 2) есть 3) была в
прошлом
8. Характер профвредности:
1. гербициды, пестициды и т.п.
2. нефтепродукты (этилированный бензин и т.п.)
3. другие (какие именно)
__________________________________________________________________
9. Есть ли в роду больные злокачественными опухолями: 1) да 2) нет
3) не знаю
10. Ваш рост: 1) меньше 150 см 2) 150 - 160 см 3) больше 160 см
11. Ваш вес (масса тела): 1) меньше 70 кг 2) 70 - 80 кг 3) 81 - 90
кг 4) больше 90 кг
12. Вы состоите на диспансерном учете у онколога:
1. нет
2. да (с какого года) __________, с каким заболеванием
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Вы состоите на диспансерном учете у других специалистов:
1. нет
2. да (у каких именно): с каким заболеванием:
_______________________ ________________________________________
_______________________ ________________________________________
_______________________ ________________________________________
14. У Вас находили полипы в желудке: 1) нет 2) да 3) не знаю
15. У Вас находили язвенную болезнь: 1 - желудка; 2 - 12-перстной
кишки: 1) нет 2) да 3) не знаю
16. Вы лечились от хронического гастрита: 1) нет 2) да 3) не знаю
17. У Вас находили сахарный диабет: 1) нет 2) да 3) не знаю
18. У Вас находили хроническое заболевание легких: 1 - хронический
бронхит; 2 - хроническую пневмонию; 3 - туберкулез легких; 4 -
другие (какие именно)
__________________________________________________________________
1) нет 2) да 3) не знаю
19. У Вас находили заболевание толстого кишечника:
1. нет
2. полипы толстой кишки
3. геморрой
4. трещину заднего прохода
20. У Вас находили хронические заболевания мочеполовых органов:
1. нет
2. хронический цистит
3. увеличение яичка или его кисту
21. У Вас находили повышение кровяного (артериального) давления
более 140/90 мм рт. ст.:
1. нет
2. да
3. не знаю
22. Вы принимаете лекарства, снижающие кровяное давление:
1. нет
2. иногда
3. часто, регулярно
23. Вас беспокоит быстро наступающая слабость, утомляемость:
1. нет
2. больше 1 месяца
3. больше 6 месяцев
24. Вас беспокоит повышенная температура тела:
1. нет
2. иногда
3. постоянно в течение последнего месяца (или больше)
25. Вас беспокоит повышенная потливость:
1. нет
2. при физической нагрузке
3. появилась в последние 6 месяцев по вечерам или в ночное время
26. Вас беспокоит беспричинный кожный зуд:
1. нет
2. в течение последнего месяца (несколько месяцев)
3. больше 6 месяцев
27. Вы отмечаете у себя бледность кожных покровов:
1. нет
2. да
28. Вас беспокоят: 1 - частые обильные носовые кровотечения;
2 - синяки (подкожные кровоизлияния):
1. нет
2. в течение последнего месяца (несколько месяцев)
3. больше 6 месяцев
29. Вас беспокоят боли в костях: 1 - конечностей; 2 - ребрах;
3 - грудине
1. нет
2. при перемене погоды или физической нагрузке
3. часто, независимо от погоды и физической нагрузки
30. Вы похудели в последнее время:
1. нет
2. да. более чем на 3 - 4 кг
3. да, но не было стремления похудеть
4. не знаю
31. Вы отмечаете появление узлов (увеличение железок) в последнее
время: 1 - на шее; 2 - подмышками; 3 - в паху; 4 - в других местах
1. нет
2. да
32. У вас есть на коже длительно существующие: 1 - язвы или
язвочки; 2 - трещины; 3 - изменения в виде узлов
1. нет
2. да
33. Вы отмечаете у себя в последнее время: 1 - увеличение в
размерах или появление; 2 - кровоточивости; 3 - зуда; 4 -
изменение окраски родимого пятна
1. нет
2. да
34. Вы курите (или курили, но бросили):
1. нет, никогда не курил
2. курю меньше 10 лет
3. курю больше 10 лет
35. Сколько сигарет (папирос) в день Вы выкуриваете (выкуривали):
1. меньше пачки
2. 1 пачку и больше
36. Вас беспокоит кашель больше месяца:
1. нет
2. сухой
3. с обильной мокротой
4. бывает примесь или прожилки крови
37. Вас беспокоит осиплость голоса:
1. нет
2. периодически
3. в течение последнего месяца постоянно
38. Вас беспокоят боли, застревание пищи, ощущение инородного тела
в горле или пищеводе при глотании:
1. нет
2. в течение последнего месяца (несколько месяцев)
3. больше 6 месяцев
39. Вас беспокоят боли в эпигастрии (под ложечкой):
1. нет
2. последний месяц (несколько месяцев)
3. больше 6 месяцев
4. каждую весну и осень
40. Вас беспокоят: 1 - тяжесть в области желудка; 2 - тошнота; 3 -
рвота после еды:
1. нет
2. последний месяц (несколько месяцев)
3. больше 6 месяцев
41. Вас беспокоит беспричинное отсутствие аппетита или отвращение
к еде вообще:
1. нет
2. последний месяц (несколько месяцев)
3. больше 6 месяцев
42. Вы отмечаете у себя появление желтушности кожи или глаз:
1. нет
2. последний месяц (несколько месяцев)
3. больше 6 месяцев
43. Вы отмечаете неприятные ощущения или боли при опорожнении
кишечника в области заднего прохода, крестца, копчика, половых
органов или прямой кишки:
1. нет
2. последний месяц (несколько месяцев)
3. больше 6 месяцев
44. У Вас независимо от приема пищи склонность: 1 - к запорам; 2 -
поносам; 3 - зловонному стулу серого или глинистого цвета:
1. нет
2. последний месяц (несколько месяцев)
3. больше 6 месяцев
45. У Вас бывает: 1 - в кале примесь слизи; 2 - крови; 3 - черный
стул; 4 - свежая кровь на бумаге после дефекации:
1. нет
2. последний месяц (несколько месяцев)
3. больше 6 месяцев
46. Вас беспокоят ложные позывы на стул:
1. нет
2. последний месяц (несколько месяцев)
3. больше 6 месяцев
47. Вас беспокоит: 1 - учащение; 2 - затруднение; 3 - боли при
мочеиспускании:
1. нет
2. последний месяц (несколько месяцев)
3. больше 6 месяцев
48. Вы замечали примесь: 1 - слизи; 2 - крови; 3 - "песка"; 4 -
хлопьев в моче:
1. нет
2. последний месяц (несколько месяцев)
3. больше 6 месяцев
49. Вас беспокоят бородавчатые разрастания, мокнутие полового
члена:
1. нет
2. последний месяц (несколько месяцев)
3. больше 6 месяцев
50. Вы испытываете необходимость мочиться каждую ночь:
1. нет
2. последний месяц (несколько месяцев)
3. больше 6 месяцев
51. Когда Вы последний раз проходили медосмотр в мужском смотровом
кабинете:
1. никогда не проходил
2. проходил в течение последнего года
3. проходил более года назад
52. Когда Вы в последний раз проходили флюорографию (или
рентгеноскопию, рентгенографию грудной клетки):
1. никогда не проходил
2. проходил в течение последнего года
3. проходил более года назад
53. Вас беспокоят: 1 - сердцебиение; 2 - перебои; 3 - боли в
области сердца или 4 - за грудиной:
1. нет
2. последний месяц (несколько месяцев)
3. больше 6 месяцев
54. Вас беспокоит одышка:
1. нет
2. при незначительной физической нагрузке или подъеме по лестнице
на один этаж
3. только при большой физической нагрузке или подъеме по лестнице
на третий этаж и выше
ЖАЛОБЫ на момент заполнения анкеты:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анкету заполнил:
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
РЕКОМЕНДАЦИИ:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________