Приложение к Постановлению от 29.03.2007 г № 480 Перечень

                        В  Законодательное   Собрание  Челябинской
                        области от гражданина Российской Федерации
                        _________________________________________,
                                   (фамилия, имя, отчество)
                        __________________________________________
                        предложенного  для  назначения   в  состав
                        избирательной комиссии Челябинской области
                        от _______________________________________
                             (наименование субъекта выдвижения)
                        __________________________________________
    Даю  согласие на назначение меня членом избирательной комиссии
Челябинской  области  с  правом  решающего  голоса.  С положениями
Федерального  закона  "Об  основных гарантиях избирательных прав и
права  на  участие  в  референдуме  граждан Российской Федерации",
Закона   Челябинской   области   "Об   избирательных  комиссиях  в
Челябинской    области",    регулирующими    деятельность   членов
избирательных комиссий, ознакомлен.
    Подтверждаю,  что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом  1  статьи  29  Федерального закона "Об основных гарантиях
избирательных  прав  и  права  на  участие  в  референдуме граждан
Российской Федерации".
    О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения ____________________, место рождения _______________
              (число) (месяц) (год)
вид документа ____________________________________________________
             (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
                               (серия и номер)
место работы _____________________________________________________
                   (должность, место работы либо род занятий)
__________________________________________________________________
являюсь государственным или муниципальным служащим _______________
                                                      (да, нет)
имею образование _________________________________________________
                  (высшее, среднее специальное (техническое),
                  среднее) (сведения о юридическом образовании)
Наличие опыта работы в избирательных комиссиях ___________________
Адрес места жительства ___________________________________________
__________________________________________________________________
Телефоны _________________________________________________________
                 (служебный)                 (домашний)
                                   _______________________________
                                           (подпись, дата)