Приложение к Решению от 23.03.2007 г № 13 Порядок
В _____________________________
(наименование органа местного
_______________________________
самоуправления
_______________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ___________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
__________________________________________________________________
жилого помещения, либо собственники жилого помещения,
__________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,
__________________________________________________________________
если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
__________________________________________________________________
в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,
отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,
номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество
представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к
заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов
документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ___________________________
__________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,
строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
__________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения: _____________________________
__________________________________________________________________
Прошу разрешить: _____________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ___________________
__________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды -
нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (приемной документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________
200_ г. по "__" __________ 200_ г.| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____
часов в ____________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-
строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления
муниципального образования либо уполномоченного им органа для
проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя
жилого помещения по договору социального найма от "__" ________ г.
N ________:
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица,
принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в
письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с
проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое
___________________________________________________ на ___ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник или
нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или)
перепланируемого жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории
и культуры о допустимости проведения переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если
такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является
памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих
членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку
жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ___________________________________________
__________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" ____________ 200_ г. ___________________
(дата) (подпись заявителя)
___________________________________________________________
(расшифровка подписи заявителя)
"__" ____________ 200_ г. ___________________
(дата) (подпись заявителя)
___________________________________________________________
(расшифровка подписи заявителя)
"__" ____________ 200_ г. ___________________
(дата) (подпись заявителя)
___________________________________________________________
(расшифровка подписи заявителя)
"__" ____________ 200_ г. ___________________
(дата) (подпись заявителя)
___________________________________________________________
(расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора
социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в
договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на
основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым
помещением на праве собственности - собственником
(собственниками).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим
заявление)
Документы представлены на приеме "__" _____________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________
Выдана расписка в получении документов "__" __________ 200_ г.
N ____________
Расписку получил "__" _____________ 200_ г.
___________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)
________________
(подпись)