Приложение к Постановлению от 14.03.2007 г № 1291-П

Наименование администрации района в городе _______________________
Комиссия в составе:
представителя администрации района в городе ______________________
представителя государственной противопожарной службы______________
представителя жилищной организации _______________________________
представителей других органов ____________________________________
произвела обследование жилого дома по адресу _____________________
и  произведя  необходимые  уточнения  на  месте  по  состоянию  на
"___" _____________ 200___ г.,
комиссия установила
следующее: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Члены комиссии:
______________________________                ____________________
     (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)
______________________________                ____________________
     (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)
______________________________                ____________________
     (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)
______________________________                ____________________
     (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)
______________________________                ____________________
     (должность, Ф.И.О.)                           (подпись)