Приложение к Положению от 18.01.2007 г № Б/Н Положение
Реестр на диагностические и консультативные услуги (внешние)
______________________________
(наименование учреждения)
за период с ___________ по ______________
| N
п/п |
N
истории
болезни |
Ф.И.О.
место
работы |
N
полиса |
N
договора
серия и
номер
паспорта |
Наименование
страховой
компании |
Дата
рождения |
Пол |
Индекс,
домашний
адрес |
Социальное
положение |
Дата
оказания
услуги |
Наименование и
код
услуги |
Стоимость
услуги |
Номер
терр.
ТМО |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |