Приложение к Постановлению от 19.05.2004 г № 56

                                      Председателю Магнитогорского
                                     городского Собрания депутатов
                                                    М.Ф. Сафронову
                                   гражданина Российской Федерации
                                __________________________________
                                                (ф.и.о. полностью)
                                           проживающего по адресу:
                                __________________________________
                                     (город, улица, дом, квартира)
                                __________________________________
                                                (домашний телефон)
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ___________________________________________________________
                           (ф., и., отчество)
    даю согласие на  назначение меня членом избирательной комиссии
муниципального   образования    города   Магнитогорска   с  правом
решающего   голоса.   С    положениями     Федерального     закона
"Об основных гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие
в  референдуме   граждан   Российской   Федерации",  в  том  числе
регулирующими   деятельность   членов   избирательных    комиссий,
ознакомлен(а).
    Я родился (ась) _____________________________________________,
                                     (дата рождения)
    работаю (служу, учусь) _______________________________________
    ______________________________________________________________
      (должность, место работы либо род занятий, рабочий телефон)
    имею образование______________________________________________
    ______________________________________________________________
           (среднее, среднее специальное (техническое), высшее)
    ______________________________________________________________
          (наименование учебного заведения, год окончания)
    являюсь государственным или муниципальным служащим____________
                                                        (да, нет)
    Наличие опыта работы в избирательных комиссиях _______________
                                     ____________________ Подпись.
                                     _______________________ Дата.