Министерство Код формы по ОтКУД 3108805
Здравоохранения РФ Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88
Учреждения Утверждена Минздравом России
1997 г.
|
РЕЦЕПТ серия N _________________
"___" ________________ 200_ г.
(дата выписки рецепта)
|
____________________________________________________________
За полную
Стоимость Бесплатно Оплата 50 %
1 2 3
____________________________________________________________
|
Ф.И.О. больного
____________________________________________________
(полностью)
|
ИОВ дети прочие
|
Возраст ____________________________________________________
|
Адрес или N мед. карты амбулаторного больного ______________
|
Ф.И.О. врача _______________________________________________
(полностью)
____________________________________________________________
Руб. Коп. Rp
|
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Подпись и личная печать врача М.П.
|
Рецепт действителен в течение 10 дней, 1 месяца, 2 месяцев
(ненужное зачеркнуть)
|