Приложение к Решению от 17.07.2006 г № 71 Положение
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
Формулировка вопроса, выносимого на рассмотрение населением
при проведении опроса.
| Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Серия, номер
и дата
выдачи
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина,
с указанием
наименования
или кода
выдавшего
его органа |
Адрес
места
жительства |
Вариант
решения
вопроса |
Дата
проведения
опроса |
Подпись |
|
|
|
|
за |
против |
|
|
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
Опрос провел(а) __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования
или кода выдавшего его органа)
__________________________________________________________________
(адрес места жительства, телефон)
________________ _________________
(дата) (подпись)