Приложение к Приказу от 07.06.2006 г № 264
_____________________________________________
Наименование муниципального образования, ЛПУ
Потребность федеральных льготников, имеющих право
на получение набора социальных услуг, в специфических
лекарственных средствах для амбулаторного лечения
заболевания _____________ на 2006 год
| NN
п/п |
ФИО |
Год
рождения |
Домашний
адрес с
индексом |
Адрес ЛПУ
прикрепления
по месту
жительства |
Диагноз |
Группа
инвалидности |
Наименование
лекарственного
средства
с указанием
формы выпуска
и дозировки |
Ед. изм.
(уп., фл.) |
Месячная
потребность
в ед. изм. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________ ___________________
Дата подпись
_____________________________________________
Наименование муниципального образования, ЛПУ
Потребность федеральных льготников в специфических
лекарственных средствах для амбулаторного лечения
заболевания _________________, которые отказались
от государственной социальной помощи в виде набора
социальных услуг в 2006 году
| NN
п/п |
ФИО |
Год
рождения |
Домашний
адрес с
индексом |
Адрес ЛПУ
прикрепления
по месту
жительства |
Диагноз |
Группа
инвалидности |
Наименование
лекарственного
средства
с указанием
формы выпуска
и дозировки |
Ед. изм.
(уп., фл.) |
Месячная
потребность
в ед. изм. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________ ___________________
Дата подпись