Приложение к Приказу от 05.05.2006 г №№ 203, 77

                   СОЦИАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ
    ______________________________________________________________
    Дата заполнения ______________________________________________
1. Ф.И.О.: _______________________________________________________
2. Дата рождения/возраст: ________________________________________
3. Адрес проживания: _____________________________________________
4. Телефон (домашний/контактный): ________________________________
5. Семейное положение: ___________________________________________
6. Дети/возраст: _________________________________________________
7. Живете с (родителями, св. семьей, отдельно): __________________
8. Сколько человек проживает на одной жилплощади _________________
9. Жилищные условия ______________________________________________
10. Образование: _________________________________________________
11. Работа (есть/нет в настоящее время): _________________________
12. Учеба (нет, академический отпуск; если учится, то где): ______
    ______________________________________________________________
13. Источник дохода (зарплата, случайные заработки, иждивенчество,
    пособие по  безработице, пенсия по инвалидности, криминальный,
    стипендия, другие); __________________________________________
14. Примечания по социальному статусу: ___________________________
    ______________________________________________________________
15. Состоит на учете в женской консультации (да/нет): ____________
16. Заключение: __________________________________________________
    ______________________________________________________________
17. Индивидуальный план работы ___________________________________
    ______________________________________________________________

Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА
Первый заместитель
Министра социальных отношений
Челябинской области
Т.М.ЧИРКОВА