Приложение к Приказу от 25.04.2006 г № 179

Наименование учреждения здравоохранения __________________________
__________________________________________________________________
Муниципальное образование ________________________________________
Населенный пункт _________________________________________________
Квартал _______________________________________ год ______________
    1. Оставалось путевок на начало отчетного периода:  количество
________________ сумма _____________________________
    2. Получено путевок от ГУ Челябинского регионального отделения
Фонда  социального  страхования  Российской  Федерации: количество
________________ сумма _____________________________
    3. Выдано путевок: количество ___________ сумма ______________
    4. Возвращено путевок ГУ Челябинскому региональному  отделению
Фонда  социального  страхования  Российской  Федерации: количество
________________ сумма _____________________________
    5. Оставалось путевок на конец отчетного  периода:  количество
________________ сумма _____________________________
    6. Выписано  всего  больных  из  числа   работающих,   которым
показано долечивание (реабилитация) в специализированном санатории
(отделении) данного профиля ______________________________________
                                    (количество больных)
_________________________________________
         (профиль санатория)
Руководитель учреждения здравоохранения _________ ________________
                                        (подпись)     (Ф.И.О.)
--------------------------------

<*> Отчет предоставляется раздельно по видам долечивания:
- после острого инфаркта миокарда;
- после острого нарушения мозгового кровообращения;
- после операций на сердце и коронарных сосудах;
- после операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, удаления желчного пузыря;
- после пролеченных заболеваний беременных женщин групп риска;
- после пролеченной нестабильной стенокардии;
- после операций по поводу панкреатита (панкреонекроза);
- после пролеченного сахарного диабета.