Приложение к Приказу от 10.04.2006 г №№ 162, 734

N	Ф.И.О. пациента	Пол	Возраст	Адрес	Диагноз	Дата	Название ЛПУ	Ф.И.О. направившего медработника

- Заверяется ответственным за подготовку и направление в Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования.
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
кандидат медицинских наук
М.Г.МОСКВИЧЕВА