N п/п | Ф.И.О. инвалида (в т.ч. сведения о лице, осуществляющем управление транспортным средством) | Год рождения | Номер справки серии МСЭ (ВТЭК) | Срок переосвидетельствования | Адрес местожительства | Дата (число, месяц, год) получения (приобретения) автомобиля | Марка автомобиля | Дата прохождения ежегодного техосмотра | Номер лицевого счета в сбербанке | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |