Приложение к Постановлению от 30.12.2005 г № 328 Перечень
Управление
здравоохранения
и социальной политики
г. Чебоксары
Льгота по оплате
----------------
100% 50%
РЕЦЕПТ
серия ______________ N ______________________________
Категория льгот ______________________________________________
N удостоверения ______________________________________________
Ф.И.О. пациента ______________________________________________
Дата, год рождения ___________________________________________
Наименование СО ______________________________________________
Страховой медицинский полис: серия ________ N ________________
Адрес по полису ______________________________________________
Ф.И.О. врача _________________________________________________
Основной
диагноз по
МКБ-10
| Rp:
| Подпись,
печать
аптеки _____________
|
| | |
Количество _______
|
Сопутствующий
диагноз по МКБ-10
|
| | | Цена ____________
|
| | | Стоимость ________
|
| | |
Сумма
к оплате _________
|
| |
|
Подпись врача,
печать
|
Подпись пациента
__________________
|
| | |
Действителен до _____________ 20____ г.