Приложение к Постановлению от 28.12.2005 г № 86 Положение
_______________ ____________
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ДЛЯ СБОРА ПОДПИСЕЙ ГРАЖДАН В ПОДДЕРЖКУ ПЕТИЦИИ
по вопросу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество
(полностью) |
Год
рождения |
Серия и
номер
паспорта |
Адрес места
жительства
(полностью) |
Личная
подпись,
дата |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
|
| 8. |
|
|
|
|
|
| --- |
|
|
|
|
|
| 30. |
|
|
|
|
|
Подписи в опросном листе удостоверяю:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место регистрации,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа
__________________________________________________________________
члена инициативной группы, собиравшего подписи)
________________________________
(подпись) (дата)