Приложение к Положению от 27.12.2005 г № Б/Н Положение
________________________________________ (наименование учреждения) за период с ___________ по ______________
| N п/п | N истории болезни | Ф.И.О. место работы | N полиса | N договора серия и номер паспорта | Наименование страховой компании | Дата рождения | Пол | Индекс, домашний адрес | Социальное положение | Профиль отделения | Кем направлен | Этапы лечения | Дата | Диагноз по МКБ-10 | МЭС | Исход лечения | Экстренность | |
| поступления | выписки | |||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |