Приложение к Постановлению от 04.10.2005 г № 152 Порядок
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОКС (владелец) _____________________, проживающий по адресу:
________________________________________, лицевой счет N _______,
контактный телефон ________, просит предоставить субсидию на
оплату жилья и коммунальных услуг семье из _____ человек(а).
| N |
Ф.И.О.
полностью |
Год
рождения |
Номер
паспорта |
Родств.
отношен. |
Льготы |
Сведения о доходах |
Прожиточ.
минимум |
|
|
|
|
|
|
Источник
дохода |
Месяцы получения
дохода |
Среднем.
доход |
|
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО: |
|
|
|
|
|
|
|
| N |
Источник дохода |
|
| 1 |
Доход по основному месту работы |
|
| 2 |
Доход по совместительству |
|
| 3 |
Пенсия |
|
| 4 |
Стипендия |
|
| 5 |
Пособие по безработице |
|
| 6 |
Пособие на ребенка |
|
| 7 |
Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и
транспортных средств |
|
| 8 |
Доходы от реализации продукции личного
подсобного хозяйства |
|
| 9 |
Доходы от занятий предпринимательской
деятельностью |
|
| 10 |
Оплата работ по договорам |
|
| 11 |
Доходы по акциям и т.п. |
|
| 12 |
% по банковским вкладам |
|
| 13 |
Получаемые алименты |
|
| 14 |
Прочее (указать источник) |
|
С согласия и от лица всех членов семьи:
- подтверждаю достоверность представленных сведений, а также
документов, в которых они содержатся. За представление подложных
документов и ложных сведений несу ответственность в соответствии с
законодательством РФ;
- даю разрешение в соответствии со статьей 8 Федерального
закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной
помощи" и прошу любое предприятие, организацию, банк, почтовое
отделение, работодателей, государственные внебюджетные фонды,
налоговые и таможенные органы, держателей медицинских документов и
документов об образовании, а также жилищно-коммунальные
предприятия, независимо от формы собственности, представлять
запрашиваемые сведения, необходимые для решения вопроса о
предоставлении мне (моей семье) субсидии на оплату жилья и
коммунальных услуг. Разрешение действительно в течение 3-х лет с
момента предоставления субсидии;
- ознакомлен:
1. с обязанностью сообщать в уполномоченный орган о
наступлении событий, которые влекут за собой изменение условий
предоставления субсидии и ее размера (изменение состава семьи и
места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и
изменение доходов членов семьи) в течение 15 дней после
наступления указанных событий;
2. с порядком приостановления предоставления субсидии в
случае неоплаты текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги в
течение трех месяцев и невыполнения требований пункта 1.
Дополнительно сообщаю следующее:
___________________ ___________________ ______________________
Ф.И.О. заявителя Подпись заявителя Дата подачи заявления