Приложение к Приказу от 24.07.2017 г № 1347

Штамп медицинской организации
                                                                      Форма
                                Направление
                     на консультацию к врачу психиатру
                   по итогам анкетирования на выявление
                 нарушений психического (психологического)
                 развития, риска возникновения расстройств
                       аутистического спектра (РАС)
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________
дата рождения _____________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
контактный телефон законных представителей ________________________________
результаты анкетирования __________________________________________________
Копия анкеты прилагается
Цель  консультирования:  группа  риска  по  возникновению  РАС/установление
диагноза РАС.
Дата выдачи направления ________________
    Врач/фельдшер Ф.И.О. _______________