N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства |
Руководитель организации ___________ _______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) МП -------------------------------- Заполняется на основании паспорта гражданина Российской Федерации. Указывается наименование должностного лица, представляющего сведения.