Приложение к Постановлению от 27.07.2017 г № 21/136-6 Инструкция
ЭКЗЕМПЛЯР N ____
ВЫБОРЫ ОРГАНОВ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ
В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
___________________
(дата голосования)
СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку N ______
________________________________________________,
(адрес участковой избирательной комиссии - район,
город, район в городе, поселок, село, улица, дом)
образованному для проведения голосования
и подсчета голосов избирателей
на выборах ________________________________________________________________
на выборах ________________________________________________________________
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________ СТРАНИЦА N _______
КНИГА N ____
ОБЩАЯ ЧАСТЬ АДРЕСА МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА
| NN п/п |
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО |
ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ) |
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА |
СЕРИЯ И НОМЕР ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА |
ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ: |
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ О ВЫДАЧЕ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ |
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА
ЧИСЛА ВЫБЫВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ)............................. ________ ________
ЧИСЛО БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ
ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ.......................... ________ ________
ЧИСЛО БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ
ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ........ ________ ________
ЧИСЛО БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ДОСРОЧНО ПРОГОЛОСОВАВШИМ
ИЗБИРАТЕЛЯМ............................................. ________ ________
В ТОМ ЧИСЛЕ В ПОМЕЩЕНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ (ОКРУЖНОЙ)
КОМИССИИ, КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ........... ________ ________
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ,
ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ ПО ЭТОЙ СТРАНИЦЕ: __________________________
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______________ СТРАНИЦА N ____
_______________________________________
(субъект Российской Федерации, общая
часть адреса места жительства)
ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ
ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ
ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ЧИСЛА ВЫБЫВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ) ______ _______
ЧИСЛО БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ
ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ ______ _______
ЧИСЛО БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ
ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ ______ _______
ЧИСЛО БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ДОСРОЧНО ПРОГОЛОСОВАВШИМ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ______ _______
В ТОМ ЧИСЛЕ В ПОМЕЩЕНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ (ОКРУЖНОЙ)
КОМИССИИ, КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ______ _______
КНИГА N ________ СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ N _______________, ПЕРЕДАНА ЕМУ НА
ХРАНЕНИЕ ПО АКТУ __________________.
ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _________________________ __________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ __________________________ _________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
--------------------------------
Запись делается в случае, если список избирателей включал книгу
(книги), содержащую сведения об избирателях, представленные командиром
воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка
избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленные командирами
воинских частей.