| 1 |
Заявление
в __________________________________
(наименование органа местного самоуправления, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов) |
2 |
Заявление принято
регистрационный номер __________
количество листов заявления __________
количество прилагаемых документов ___,
в том числе оригиналов ____, копий ____,
количество листов в оригиналах ____, копиях ______
ФИО должностного лица ______________
подпись должностного лица ___________
дата "____" ________ г. |
| 3.1 |
Прошу в отношении объекта адресации: |
|
Вид: |
|
|
Земельный участок |
|
Сооружение |
|
Объект незавершенного строительства |
|
|
Здание |
|
Помещение |
|
|
| 3.2 |
Присвоить адрес |
|
В связи с: |
|
|
Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности |
|
Количество образуемых земельных участков |
|
|
Дополнительная информация: |
|
|
|
|
|
Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка |
|
Количество образуемых земельных участков |
|
|
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется |
Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется |
|
|
|
|
|
Образованием земельного участка путем объединения земельных участков |
|
Количество объединяемых земельных участков |
|
|
Кадастровый номер объединяемого земельного участка |
Адрес объединяемого земельного участка |
|
|
|
|
|
Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка |
|
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) |
|
|
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел |
Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел |
|
|
|
|
|
Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков |
|
Количество образуемых земельных участков |
Количество земельных участков, которые перераспределяются |
|
|
|
|
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется |
Адрес земельного участка, который перераспределяется |
|
|
|
|
|
Строительством, реконструкцией здания, сооружения |
|
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией |
|
|
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
|
|
|
|
|
Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется |
|
Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства |
|
|
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) |
|
|
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
|
|
|
|
|
Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение |
|
Кадастровый номер помещения |
Адрес помещения |
|
|
|
|
|
|
|
|
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения |
|
|
|
|
Образование жилого помещения |
Количество образуемых помещений |
|
|
|
Образование нежилого помещения |
Количество образуемых помещений |
|
Кадастровый номер здания, сооружения |
Адрес здания, сооружения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительная информация: |
|
|
|
|
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения |
|
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) |
Вид помещения |
Количество помещений |
|
|
|
|
|
Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется |
Адрес помещения, раздел которого осуществляется |
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительная информация: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении |
|
|
|
Образование жилого помещения |
|
Образование нежилого помещения |
|
Количество объединяемых помещений |
|
|
Кадастровый номер объединяемого помещения |
Адрес объединяемого помещения |
|
|
|
|
Дополнительная информация: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования |
|
|
|
Образование жилого помещения |
|
Образование нежилого помещения |
|
Количество объединяемых помещений |
|
|
Кадастровый номер объединяемого помещения |
Адрес объединяемого помещения |
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительная информация: |
|
| 3.3 |
Аннулировать адрес объекта адресации: |
|
Наименование страны |
|
|
Наименование субъекта Российской Федерации |
|
|
Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации |
|
|
Наименование поселения |
|
|
Наименование внутригородского района городского округа |
|
|
Наименование населенного пункта |
|
|
Наименование элемента планировочной структуры |
|
|
Наименование элемента улично-дорожной сети |
|
|
Номер земельного участка |
|
|
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства |
|
|
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении |
|
|
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) |
|
|
Дополнительная информация: |
|
|
|
|
|
|
|
|
В связи с: |
|
|
Прекращением существования объекта адресации |
|
|
Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 31, ст. 4017; 2008, N 30, ст. 3597; 2009, N 52, ст. 6410; 2011, N 1, ст. 47; N 49, ст. 7061; N 50, ст. 7365; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 30, ст. 4083; официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23 декабря 2014 г.) |
|
|
Присвоением объекту адресации нового адреса |
|
Дополнительная информация: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации |
|
|
|
физическое лицо: |
|
|
|
фамилия: |
имя (полностью): |
отчество (полностью) (при наличии): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
документ, удостоверяющий личность: |
вид: |
серия: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата выдачи: |
кем выдан: |
|
|
|
|
"__" ______ ____ г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: |
|
|
|
полное наименование: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН (для российского юридического лица): |
КПП (для российского юридического лица): |
|
|
|
|
|
|
|
|
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): |
дата регистрации (для иностранного юридического лица): |
номер регистрации (для иностранного юридического лица): |
|
|
|
|
"__" ________ ____ г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вещное право на объект адресации: |
|
|
|
|
право собственности |
|
|
|
|
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации |
|
|
|
|
право оперативного управления имуществом на объект адресации |
|
|
|
|
право пожизненно наследуемого владения земельным участком |
|
|
|
|
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком |
| 5 |
Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): |
|
|
Лично |
|
В многофункциональном центре |
|
|
Почтовым отправлением по адресу: |
|
|
|
|
|
|
|
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг |
|
|
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы |
|
|
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) |
|
|
|
|
|
| 6 |
Расписку в получении документов прошу: |
|
|
Выдать лично |
Расписка получена: _______________________________
(подпись заявителя) |
|
|
Направить почтовым отправлением по адресу: |
|
|
|
|
|
|
|
Не направлять |
| 7 |
получатель муниципальной услуги: |
|
|
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации |
|
|
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации |
|
|
|
физическое лицо: |
|
|
|
фамилия: |
имя (полностью): |
отчество (полностью) (при наличии): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
документ, удостоверяющий личность: |
вид: |
серия: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата выдачи: |
кем выдан: |
|
|
|
|
"_____" __________ г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: |
|
|
|
полное наименование: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП (для российского юридического лица): |
ИНН (для российского юридического лица): |
|
|
|
|
|
|
|
|
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): |
дата регистрации (для иностранного юридического лица): |
номер регистрации (для иностранного юридического лица): |
|
|
|
|
"____" __________ г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8 |
Документы, прилагаемые к заявлению: |
|
|
|
|
|
|
|
Оригинал в количестве ______ экз., на _____ л. |
Копия в количестве ____ экз., на ___ л. |
|
|
|
|
|
|
|
Оригинал в количестве ______ экз., на _____ л. |
Копия в количестве ___ экз., на ___ л. |
|
|
|
|
|
|
|
Оригинал в количестве ______ экз., на _____ л. |
Копия в количестве ___ экз., на ___ л. |
| 9 |
Примечание: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10 |
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги. |
| 11 |
Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям. |
| 12 |
Подпись |
Дата |
|
___________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия) |
"___" _______ _____ г. |
| 13 |
Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|