Приложение к Постановлению от 22.09.2016 г № 517-П

_________________

N п/п	Виды медицинской помощи	Единица измерения	Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, не получившие статус беженца или не получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо не получившие временного убежища на территории Российской Федерации				Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшие на территории Украины, вынужденно покинувшие территорию Украины и прибывшие на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или получившие временное убежище на территории Российской Федерации (за исключением лиц, получивших статус беженца)		Средняя стоимость лечения одного пациента в текущем году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом Челябинской области, рублей	Затраты на оказание медицинской помощи, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
			количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, рублей	количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, рублей	количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь в экстренной и неотложной формах при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования	нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, рублей		затраты на оказание медицинской помощи (графа 4 x графа 5 + графа 6 x графа 7 + графа 8 x графа 9 + графа 4 x графа 10 + (графа 6 + графа 8 ) x графа 10 ), рублей
1.	Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)	вызовов
2.	Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи)	случаев госпитализации
	...
3.	Первичная медико-санитарная помощь	посещений
4.	Санитарно-авиационная эвакуация	случаев
5.	Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования)	случаев госпитализации
	...
6.	Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджета Челябинской области)	случаев госпитализации
	...
Итого затраты на оказание медицинской помощи, рублей

II.Сведения о мероприятиях по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории
Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины
и прибывшим на территорию Российской Федерации
в экстренном массовом порядке

N п/п	Наименование профилактической прививки	Количество граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, вынужденно покинувших территорию Украины и прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке, которым проводились профилактические прививки, включенные в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, человек	Средняя стоимость проведения профилактической прививки 1 человеку	Затраты по проведению профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, рублей
1	2	3	4	5

Итого затраты по проведению профилактических прививок, рублей

Итого размер целевой субсидии составляет ____ (_______) рублей ____ копеек.
_________________________    _________________      _______________________
(Руководитель Учреждения)      М.П. (подпись)               (Ф.И.О.)

Приложение к Постановлению от 22.09.2016 г № 517-П

__________________________ ___________________________________________

_________________