Приложение к Постановлению от 27.09.2016 г № 445-П
1. Субъект предпринимательства
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта предпринимательства)
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
Регистрационный номер в ПФР _______________________________________________
СНИЛС (для индивидуального предпринимателя) _______________________________
Расчетный счет ___________________________________________________
Наименование банка ___________________________________________________
Корреспондентский счет ___________________________________________________
БИК ___________________________________________________
Основной вид деятельности, подтвержденный в ФСС
___________________________________________________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес осуществления деятельности ______________________________
___________________________________________________________________________
Телефон (______) _______________________ Факс (______) ____________________
Электронная почта _________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сотовый телефон руководителя ______________________________________________
Ф.И.О. главного бухгалтера ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. контактного лица ___________________________________________________
Сотовый телефон контактного лица __________________________________________2.Подтверждаю отнесение к субъекту малого и среднего предпринимательства:
| Категория субъекта предпринимательства | Отметка |
| Микропредприятие | |
| Малое предприятие | |
| Среднее предприятие |
| Наименование показателя | Наименование подтверждающего документа, формула расчета | Единица измерения | Значение показателя за 3 предшествующих года | ||
| 20__ год | 20__ год | 20__ год | |||
| Выручка (доход) | Отчет о финансовых результатах, строка "Выручка" или налоговая декларация по налогу, уплачиваемому в связи с применением упрощенной системы налогообложения, строка "Сумма полученных доходов за налоговый период" или налоговая декларация по налогу на доходы физических лиц (форма 3-НДФЛ), строка "Общая сумма дохода" или книга доходов-расходов | тыс. рублей | |||
| Среднесписочная численность работников (далее - ССЧ) | Сведения о ССЧ (форма по КНД 1110018, предоставляемая в ИФНС) | человек | |||
3.Для участия в конкурсе на предоставление субсидии направляю информацию о показателях финансово-хозяйственной деятельности субъекта предпринимательства за ________ год, предшествующий году обращения за субсидией:
| Наименование показателя | Наименование подтверждающего документа, формула расчета | Единица измерения | Значение показателя |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Выручка (доход) | Отчет о финансовых результатах, строка "Выручка" или налоговая декларация по налогу, уплачиваемому в связи с применением упрощенной системы налогообложения, строка "Сумма полученных доходов за налоговый период" или налоговая декларация по налогу на доходы физических лиц (форма 3-НДФЛ), строка "Общая сумма дохода" или книга доходов-расходов | тыс. рублей | |
| Фонд оплаты труда работников (далее - ФОТ) | Форма РСВ-1 ПФР, сумма строк "База для начисления страховых взносов на обязательное медицинское страхование" и "Суммы выплат и иных вознаграждений, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов" по каждому тарифу | тыс. рублей | |
| ССЧ | Сведения о ССЧ (форма по КНД 1110018, предоставляемая в ИФНС) | человек | |
| Среднемесячная заработная плата на одного работника | Расчетный показатель: ФОТ / (ССЧ из формы РСВ-1 ПФР * 12 месяцев) | рублей | |
| Создание новых рабочих мест | Расчетный показатель: ССЧ ИФНС за отчетный год ССЧ ИФНС за год, предшествующий отчетному году | единиц | |
| Объем налоговых отчислений (кроме НДС) в бюджеты всех уровней и страховых взносов, всего | тыс. рублей | ||
| в том числе: | |||
| - НДФЛ | Копии документов, подтверждающих сумму фактически уплаченных налогов в бюджеты всех уровней в период с 1 января по 31 декабря года, предшествующего году обращения за субсидией (выписки операций по расчету с бюджетом, акт совместной сверки по налогам, сборам, взносам с налоговым органом или его копию, полученную посредством электронного документооборота, заверенную субъектом предпринимательства, банковская выписка из лицевого счета, выписки из системы "Клиент-банк" или копии платежных поручений, квитанций об уплате, заверенные субъектом предпринимательства) | тыс. рублей | |
| - налог на имущество | тыс. рублей | ||
| - ЕНВД, УСН, патент | тыс. рублей | ||
| - налог на прибыль | тыс. рублей | ||
| - транспортный налог | тыс. рублей | ||
| - страховые взносы в ПФР | Форма РСВ-1 ПФР | тыс. рублей | |
| - страховые взносы в ФСС | Форма 4-ФСС | тыс. рублей | |
| Режим налогообложения |
4.К заявлению прилагаются:
1) копия заявления о подтверждении основного вида экономической деятельности, заверенная субъектом предпринимательства (с отметкой органа ФСС) и (или) копия уведомления о размере страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний плательщика страховых взносов, производящего выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, по состоянию на последнюю отчетную дату текущего года, с отметкой органа ФСС;
2) копия договора, заключенного между субъектом предпринимательства и образовательным учреждением или организацией, предоставляющими услугу по проведению семинаров, тренингов, мастер-классов продолжительностью от 16 до 72 часов, курсов повышения квалификации продолжительностью от 72 до 200 часов по тематике общих вопросов ведения предпринимательской деятельности и (или) вопросов конкретного производства (вида экономической деятельности), заверенную субъектом предпринимательства;
3) копии программы и расписания семинара, тренинга, мастер-класса или курсов повышения квалификации, заверенные субъектом предпринимательства;
4) копии счетов и платежных поручений, подтверждающих оплату услуги, заверенные субъектом предпринимательства;
5) копия удостоверения или свидетельства о повышении квалификации, сертификата о прохождении семинара, тренинга, мастер-класса, заверенная субъектом предпринимательства;
6) копия документа, подтверждающего наличие коллективного договора, (заключенного между работниками и работодателем (субъектом предпринимательства) в лице их представителей), прошедшего уведомительную регистрацию (форма N 2), при наличии;
7) копии документов, подтверждающих сумму фактически уплаченных налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней в период с 1 января по 31 декабря года, предшествующего году обращения за субсидией (выписки операций по расчету с бюджетом, акт совместной сверки по налогам, сборам, взносам с налоговым органом или его копию, полученную посредством электронного документооборота, заверенную субъектом предпринимательства, банковская выписка из лицевого счета, выписки из системы "Клиент-банк" или копии платежных поручений, квитанций об уплате, заверенные субъектом предпринимательства);
8) расчет размера субсидии по форме, приведенной в приложении 1 к настоящему заявлению;
9) копии расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование, страховым взносам на обязательное медицинское страхование (форма РСВ-1 ПФР) за год, предшествующий году обращения за субсидией, с отметкой органа ПФР;
10) копии расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма 4-ФСС), с отметкой органа ФСС;
11) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), выданная не ранее 1 месяца до даты подачи заявления об участии в конкурсе:
| Вид подачи (получения) документа | Отметка |
| Представлен субъектом предпринимательства по собственной инициативе (копия, полученная с использованием Интернет-технологий, заверенная субъектом предпринимательства) | |
| Будет получен Организатором на официальном сайте ФНС |
12) справки об отсутствии задолженности по налоговым и страховым платежам, выданные не ранее 1 месяца до даты подачи заявления об участии в конкурсе:
| Вид подачи (получения) документа | По налоговым платежам | По страховым платежам в ПФР | По страховым платежам в ФСС |
| Представлен субъектом предпринимательства по собственной инициативе | |||
| Будет получен Организатором по каналам межведомственного взаимодействия |
13) копии бухгалтерского баланса и отчета о финансовых результатах деятельности субъекта предпринимательства (иной предусмотренной законодательством Российской Федерации о налогах и сборах документации, если субъект предпринимательства не представляет в налоговые органы бухгалтерский баланс) за 2 года, предшествующие году обращения за предоставлением субсидии, с отметкой налогового органа:
| Вид подачи (получения) документа | Отчетный год | Отметка |
| Представлен по собственной инициативе субъекта предпринимательства | 20___ | |
| 20___ | ||
| Будет получен Организатором по каналам межведомственного взаимодействия | 20___ |
14) копия формы "Сведения о среднесписочной численности работников" за 3 года, предшествующие году обращения за предоставлением субсидии, с отметкой налогового органа:
| Вид подачи (получения) документов | Отчетный год | Отметка |
| Представлены по собственной инициативе субъекта предпринимательства (с отметкой налогового органа) | 20___ | |
| 20___ | ||
| 20___ | ||
| Будут получены Организатором по каналам межведомственного взаимодействия | 20___ |
5.Подтверждаю свое согласие с условиями и порядком организации и проведения конкурса.
6.В случае получения субсидии обязуюсь в срок до 15 февраля года, следующего за отчетным, предоставить в Комитет экономики города Челябинска информацию о показателях финансово-хозяйственной деятельности организации за год, в котором получена субсидия, и подтверждающие документы.
7.Достоверность представленных сведений гарантирую.
8.Не возражаю против проверки сведений и документов, предоставленных для участия в конкурсе с целью получения субсидии, и получения Комитетом экономики города Челябинска информации, доступ к которой ограничен законодательством Российской Федерации, в порядке и на условиях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
9.Даю согласие Комитету экономики города Челябинска на обработку персональных данных, предоставленных для участия в конкурсе с целью получения субсидии, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (приложение 2 к настоящему заявлению).
_______________________________ _____________ _____________________________
(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О. руководителя)
"___" ____________ 20__ г.
М.П.