Приложение к Постановлению от 07.10.2016 г № 265

1.Решение соответствующей избирательной комиссии о представлении кандидатур в состав избирательной комиссии Челябинской области.
2.Письменное согласие гражданина Российской Федерации на его назначение членом избирательной комиссии Челябинской области.
3.Справка с анкетными данными лица, кандидатура которого предложена в состав избирательной комиссии Челябинской области.
4.Копия паспорта (вторая и третья страницы) или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации.
5.Копия документа об образовании лица, кандидатура которого предложена в состав избирательной комиссии Челябинской области.
Форма
письменного согласия гражданина Российской Федерации
на его назначение членом избирательной комиссии
Челябинской области
(пишется собственноручно)

                                         Губернатору Челябинской области
                                         __________________________________
                                         от гражданина Российской Федерации
                                         _________________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество полностью)
                                         предложенного ____________________
                                         __________________________________
                                             (наименование субъекта
                                               внесения предложения)
                                         для назначения в состав
                                         избирательной комиссии
                                         Челябинской области

Даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии Челябинской области с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", в том числе регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).
Ограничений, предусмотренных статьей 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", для назначения меня членом избирательной комиссии Челябинской области не имеется.
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Правительство Челябинской области функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии Челябинской области могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, в средствах массовой информации.

                                  Справка
                            с анкетными данными
__________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Место работы, службы ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________ Место рождения __________________
___________________________________________________________________________
Образование _____________________ Окончил (когда, что) ____________________
___________________________________________________________________________
Специальность по образованию ______________________________________________
Номер и серия паспорта, когда и кем выдан _________________________________
___________________________________________________________________________
Имеет ли награды (какие) __________________________________________________
Ученая степень, звание ____________________________________________________
Наличие  опыта  работы в избирательных комиссиях (когда, в каких комиссиях,
статус) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес  места  жительства  (адрес  постоянного  места  жительства:  почтовый
индекс,  город,  район,  поселок,  село,  улица,  дом,  корпус,  квартира),
контактный телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             Работа в прошлом

Месяц и год	Место работы, должность	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

                                         Дата, подпись уполномоченного лица