Приложение к Постановлению от 24.05.2016 г № 253-П

                                                     Председателю областной
                                                    аттестационной комиссии
                                           при Министерстве здравоохранения
                                           Челябинской области специалистов
                                                со средним профессиональным
                                                               образованием
                                         от _______________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                         __________________________________
                                                             (место работы)
                                         __________________________________
                                                                (должность)
                                        ___________________________________
                                      (номер, дата выдачи и орган, выдавший
                               документ, удостоверяющий личность заявителя)
                                 Заявление
    Прошу Вас присвоить мне ______________________________ квалификационную
                                      (указать)
категорию по специальности _______________________________________________.
Ранее (не) аттестован(а), имею ____________________________________________
квалификационную категорию, присвоенную ___________________________________
                                         (когда, кем, дата и номер приказа)
__________________________________________________________________________.
Стаж работы по аттестуемой специальности _________________________________.
    С Административным  регламентом  предоставления  государственной услуги
"Получение   квалификационных   категорий   медицинскими    работниками   и
фармацевтическими работниками" ознакомлен(а).
_________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Даю согласие на:
обработку персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги "Получение квалификационных категорий медицинскими работниками и фармацевтическими работниками" в соответствии с Административным регламентом предоставления государственной услуги "Получение квалификационных категорий медицинскими работниками и фармацевтическими работниками";
совершение в установленном порядке всех необходимых действий, а именно сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение моих персональных данных в целях, предусмотренных Административным регламентом предоставления государственной услуги "Получение квалификационных категорий медицинскими работниками и фармацевтическими работниками".
Согласие на обработку персональных данных действительно с момента подписания настоящего заявления до окончания срока действия присвоенной квалификационной категории.
Отзыв настоящего согласия осуществляется путем моего письменного обращения в областную аттестационную комиссию при Министерстве здравоохранения Челябинской области специалистов со средним профессиональным образованием.

                                ___________________________________________
                                 (дата) (подпись) (расшифровка подписи)