Приложение к Постановлению от 25.11.2015 г № 276-П
Главе города Челябинска
______________________________________
от
______________________________________
_____________________________________,
проживающего по адресу:
______________________________________
______________________________________
_____________________________________,
документ, удостоверяющий личность
(серия, номер), ______________________
_____________________________________,
выдан ________________________________
и членов моей
семьи (указываются фамилия, имя,
отчество, паспортные данные)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________Заявление
Прошу признать меня (мою семью) в составе __________ человек малоимущим (малоимущей) в целях предоставления по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда.
Достоверность представленных сведений подтверждаю (подтверждаем).
Об ответственности и последствиях за предоставление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для принятия решения о признании малоимущими в целях предоставления по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда, предупреждены.
В моей собственности и собственности членов семьи находится следующее налогооблагаемое движимое и недвижимое имущество:
1.
___________________________________________________________________________
2.
___________________________________________________________________________
3.
___________________________________________________________________________Совокупный доход семьи за 12 месяцев, предшествующих месяцу обращения, подтверждается прилагаемыми документами. Иных доходов я и члены моей семьи не имеем.
При изменении сведений, содержащихся в представленных ранее документах, обязуемся в течение 10 рабочих дней уведомлять об этом орган местного самоуправления.
При рассмотрении настоящего заявления даю (даем) согласие Администрации города Челябинска, Комитету по управлению имуществом и земельным отношениям города Челябинска в соответствии со статьями 9, 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих (наших) персональных данных, в том числе биометрических персональных данных (на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), и проверку представленных мною (нами) сведений, а также получение документов и информации по межведомственному запросу в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", необходимых для рассмотрения вопроса о признании малоимущим (малоимущей семьей) в целях предоставления по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда.
Дополнительно даю (даем) согласие на согласие на проверку органом местного самоуправления представленных мною (нами) сведений о составе семьи, месте жительства, условиях проживания, доходах, имуществе.
Согласие на обработку персональных данных, в том числе биометрических персональных данных, дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Приложение:
| N п/п | Наименование документа с указанием органа (организации), выдавшего документ, и даты выдачи | Количество листов |
Заявитель ___________ __________________________ "__" _____________ 20__ г.
подпись расшифровка подписи
Члены семьи: _________ _______________________ ___________________________
подпись расшифровка подписи степень родства
_________ _______________________ ___________________________
подпись расшифровка подписи степень родства
_________ _______________________ ___________________________
подпись расшифровка подписи степень родства
--------------------------------
при наличии