Приложение к Постановлению от 25.11.2015 г № 276-П Книга

                                     Главе города Челябинска
                                     ______________________________________
                                     от __________________________________,
                                     проживающего по адресу: ______________
                                     ______________________________________

                                 Заявление
    В связи с _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    указать причину необходимости внесения изменений в правовой акт
прошу внести в правовой акт _______________________________________________
                                      реквизиты   правового  акта,
                                в который необходимо внести изменения
следующие изменения: ______________________________________________________
    Достоверность представленных сведений подтверждаю (подтверждаем).
    Об  ответственности  и  последствиях  за предоставление заведомо ложных
документов  и  сведений,  послуживших  основанием  для  принятия  решения о
признании  малоимущими в целях предоставления по договору социального найма
жилого помещения муниципального жилищного фонда, предупреждены.
    В  моей  собственности и собственности членов семьи находится следующее
налогооблагаемое движимое и недвижимое имущество:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________

Совокупный доход семьи за 12 месяцев, предшествующих месяцу обращения, подтверждается прилагаемыми документами. Иных доходов я и члены моей семьи не имеем.
При изменении сведений, содержащихся в представленных ранее документах, обязуемся в десятидневный срок уведомлять об этом орган местного самоуправления.
При рассмотрении настоящего заявления даю (даем) согласие Администрации города Челябинска, Комитету по управлению имуществом и земельным отношениям города Челябинска в соответствии со статьями 9, 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих (наших) персональных данных, в том числе биометрических персональных данных (на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), и проверку представленных мною (нами) сведений, а также получение документов и информации по межведомственному запросу в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", необходимых для рассмотрения вопроса о признании малоимущим (малоимущей семьей) в целях предоставления по договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда.
Дополнительно даю (даем) согласие на согласие на проверку органом местного самоуправления представленных мною (нами) сведений о составе семьи, месте жительства, условиях проживания, доходах, имуществе.
Согласие на обработку персональных данных, в том числе биометрических персональных данных, дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Приложение:

N п/п	Наименование документа с указанием органа (организации), выдавшего документ, и даты выдачи	Количество листов

Заявитель ___________ ___________________________ "__" ____________ 20__ г.
            подпись      расшифровка подписи
Члены семьи: _________  _______________________ ___________________________
              подпись   расшифровка подписи      степень родства
             _________  _______________________ ___________________________
              подпись   расшифровка подписи      степень родства
             _________  _______________________ ___________________________
              подпись   расшифровка подписи      степень родства
    --------------------------------
    при наличии