Приложение к Решению от 22.12.2015 г № 16/34 Положение

(ФОРМА)
                                            в оргкомитет премии "Признание"

                            Письменное согласие
                     на обработку персональных данных
    Я, ___________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю  свое  согласие   на   обработку  и  использование персональных данных,
указанных  в  настоящем  письменном  согласии,  в  порядке  и  на условиях,
определенных   Федеральным   законом  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ "О
персональных  данных",  с  целью  оформления документов на соискание премии
"Признание".
1. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
2. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан ______________________________
___________________________________________________________________________
3. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом) _____________________
___________________________________________________________________________
4. Номер контактного телефона _____________________________________________
5. Номер страхового свидетельства  государственного пенсионного страхования
___________________________________________________________________________
6. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________
    Настоящее  письменное согласие может быть отозвано путем предоставления
в  Администрацию  города  Челябинска заявления в простой письменной форме в
соответствии   с   требованием   действующего  законодательства  Российской
Федерации.
    Письменное  согласие  действует  в течение 5 лет с даты его подписания.
Настоящим  я  подтверждаю  достоверность  и точность указанных в письменном
согласии сведений.
Подпись ___________/______________/        Дата "___" _____________ 20__ г.