Приложение к Постановлению от 17.02.2016 г № 69-П
Форма
Начальнику _________________ управления социальной
(наименование)
защиты населения Администрации города Челябинска
от гр. ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество без сокращений, а также
статус лица (мать, отец, другое лицо, являющееся
законным представителем несовершеннолетнего)
_________________________________________________
(сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид документа, удостоверяющего личность, серия
и номер документа, кем выдан документ, дата его
выдачи) зарегистрированной(ого) по адресу:________
_________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
города, иного населенного пункта, улицы, номера
дома, корпуса, квартиры)
место фактического проживания_____________________
_________________________________________________
(почтовый индекс, наименование улицы, номера дома,
корпуса, квартиры)
адрес электронной почты___________________________
контактный телефон _______________________________
Заявление
Прошу назначить мне муниципальное пособие неработающим родителям (иным
законным представителям), воспитывающим детей-инвалидов в неполных
малообеспеченных семьях, на ребенка _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. ребенка-инвалида, дату его рождения)
Способ получения муниципального пособия (указать один из способов):
1) через кассу УСЗН;
2) через отделение почтовой связи ____________________________________;
(указать номер почтового отделения)
3) на счет в __________________________________________________________
(указать сведения о реквизитах счета в банковском учреждении
- наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие,
банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП),
присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту
нахождения организации, номер счета заявителя, имеющего право
на получение пособия)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В составе семьи имею:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи |
Указание родственной связи |
Дата рождения члена семьи |
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| 4. |
|
|
|
Для назначения муниципального пособия неработающим родителям (иным законным представителям), воспитывающим детей-инвалидов в неполных малообеспеченных семьях, предоставляю следующие документы:
| N п/п |
Наименование документов |
Количество листов |
| 1. |
Документ, удостоверяющий личность заявителя (копия) |
|
| 2. |
Документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (при обращении представителя) |
|
| 3. |
Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства (пребывания) заявителя и ребенка (детей) |
|
| 4. |
Свидетельства о рождении ребенка (детей) (копии) |
|
| 5. |
Акт органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства) над ребенком, договор о приемной семье (в случае воспитания ребенка-инвалида опекуном (попечителем), приемным родителем) |
|
| 6. |
Справка установленного образца, выданная учреждением медико-социальной экспертизы, подтверждающая наличие инвалидности у ребенка (копия) |
|
| 7. |
Документ, подтверждающий, что родитель (иной законный представитель), воспитывающий ребенка-инвалида, не работает |
|
| 8. |
Документ, подтверждающий факт нахождения ребенка в неполной семье |
|
| 9. |
Документы, содержащие сведения о доходах родителя (иного законного представителя) ребенка-инвалида и детей, проживающих в семье заявителя |
|
| 10. |
Акт обследования материально-бытового положения семьи |
|
| 11. |
Другие документы (указать точное наименование)
___________________________________________ |
|
Среднедушевой доход семьи в месяц за период с "____" ________ 20____ г.
по "___" __________ 20____ г. составил _____________________ руб. ____ коп.
(указать сумму прописью)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об обязанности заявителя
сообщить в управление социальной защиты населения в течение 10 рабочих дней
об изменениях в составе семьи, доходах и появлении других обстоятельств,
которые могут повлиять на предоставление муниципальной услуги
предупрежден(-а).
Я выражаю согласие на обработку своих персональных данных управлением
социальной защиты населения в целях и объеме, необходимых для назначения и
выплаты муниципального пособия неработающим родителям (иным законным
представителям), воспитывающим детей-инвалидов в неполных малообеспеченных
семьях.
"____" _________ 20___ г. _____________________
(подпись заявителя)
Рег. N ___________ от "_____" ____________ 20__ г.
Специалист принявший заявление ____________________ /_____________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
о принятии заявления на предоставление муниципальной услуги
"Назначение и выплата муниципального пособия
неработающим родителям (иным законным представителям),
воспитывающим детей-инвалидов в неполных
малообеспеченных семьях"
Ф.И.О. заявителя полностью ________________________________________________
Ф.И.О. специалиста ________________________________________________________
Дата приема заявления ________________
Подпись заявителя __________________ Подпись специалиста ________________