Приложение к Постановлению от 28.10.2014 г № 3546

                                          Главе администрации
                                          Озерского городского округа
                                          от _____________________________,
                                              ФИО заявителя (члена семьи)
                                          проживающего по адресу:
                                          _________________________________
                                           (адрес по данным о регистрации)
                                          _________________________________
                                          паспорт _________________________
                                          _________________________________
                                          (серия, номер, когда и кем выдан)
                                          Электронный
                                          адрес: __________________________
                                          конт. телефоны __________________

                                 Заявление
    Прошу предоставить мне и моей семье:
___________________________________________________________________________
                    (Фамилия, имя, отчество заявителя)
1. ________________________________________________________________________
    (Фамилия, имя, отчество членов семьи заявителя, родственные отношения)
2. ________________________________________________________________________
    (Фамилия,  имя, отчество членов семьи заявителя, родственные отношения)
3. ________________________________________________________________________
    (Фамилия, имя, отчество членов семьи заявителя, родственные отношения)
4. ________________________________________________________________________
    (Фамилия, имя, отчество членов семьи заявителя, родственные отношения)
жилое помещение муниципального специализированного жилищного фонда:
___________________________________________________________________________
  (указать вид жилого помещения: служебное, маневренный фонд, комната или
                            место в общежитии)
К заявлению прилагаются документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________
11. _______________________________________________________________________
12. _______________________________________________________________________
    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том
числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,
указанных  в  настоящем  заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи
информации.
Мне  известно,  что  данное  согласие может быть отозвано мною в письменной
форме.
При   получении  информации   через   представителя:   прилагаю   следующие
документы: заверенную в установленном порядке доверенность на представление
интересов __________________________________________
Подпись заявителя _______________________
Подписи членов семьи:
______________________ (И.О. Фамилия) ______________________ (И.О. Фамилия)
______________________ (И.О. Фамилия) ______________________ (И.О. Фамилия)
"___" _____________ 20___ г.