Приложение к Постановлению от 25.09.2014 г № 2222

___________________________________________________________________________
         (наименование должности, фамилия и инициалы руководителя
       структурного подразделения Правительства Челябинской области)
от ________________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес с индексом _________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   установить   мне   ежемесячную   доплату   к  страховой  пенсии
(возобновить   мне   выплату   ежемесячной  доплаты  к  страховой  пенсии),
назначенной  в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" или
досрочно  оформленной  в  соответствии  с  Законом  Российской Федерации "О
занятости населения в Российской Федерации").
    Страховую пенсию ______________________________________________________
                                          (вид пенсии)
получаю в ________________________________________________________________.
                (наименование органа, назначающего страховую пенсию)
    При   замещении   государственной   должности   Российской   Федерации,
государственной  должности  Челябинской  области, государственной должности
иных  субъектов  Российской  Федерации, муниципальной должности, назначении
мне  пенсии  за  выслугу  лет,  ежемесячного  пожизненного  содержания, при
установлении  мне  пожизненного ежемесячного материального обеспечения, при
установлении  в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации,
Челябинской   области,   нормативными  правовыми  актами  органов  местного
самоуправления  ежемесячной доплаты к страховой пенсии обязуюсь в 5-дневный
срок   сообщить   об   этом  в  соответствующее  структурное  подразделение
Правительства  Челябинской  области  и в орган социальной защиты населения,
производящий выплату ежемесячной доплаты к страховой пенсии.
"___" _____________ г.     ___________________     ________________________
                           (подпись заявителя)            (инициалы,
                                                        фамилия заявителя)
Заявление зарегистрировано: "___" _________________ г.
                           ________________________________________________
                             (подпись, фамилия, имя, отчество и должность
                               работника, уполномоченного регистрировать
                                               заявления)".
Место для печати