Приложение к Постановлению от 23.04.2014 г № 336
Анкета претендента на именную стипендию Губернатора Челябинской
области из числа студентов ________________________________________________
(полное наименование образовательной организации
высшего образования)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________
2. Наименование факультета
(специальности) _________________________________
3. Курс, учебная группа _________________________________
4. Адрес места проживания
кандидата по официальной прописке _________________________________
5. Номер контактного телефона с кодом
местности (домашний, мобильный) _________________________________
6. Сведения об учебе претендента
(относительно количества хороших и
отличных оценок) _________________________________
7. Сведения об особых достижениях
(региональных, федеральных,
международных) _________________________________
| N п/п |
Направление достижений |
Наименование работы, изобретения, соревнования, конкурса |
Место публикации работ, регистрации изобретений, проведения соревнований, конкурсов |
Награды |
| 1. |
Научно-исследовательская деятельность |
|
|
|
| 2. |
Экспериментально-конструкторская деятельность |
|
|
|
| 3. |
Спорт |
|
|
|
| 4. |
Искусство |
|
|
|
| 5. |
Социально значимая или общественная деятельность в вузе |
|
|
|
Личная подпись студента _____________________
Руководитель вуза _____________________
(подпись, печать)
(Для представления в орган исполнительной власти, реализующий молодежную
политику на территории Челябинской области.)