Приложение к Решению от 26.03.2014 г № 892-МО

                               ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
                       к награждению почетным знаком
                       "За заслуги перед Копейском"
                           (для физических лиц)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Должность и место работы _______________________________________________
3. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
4. Место рождения _________________________________________________________
5. Домашний адрес с индексом: _____________________________________________
6. Серия и номер паспорта, когда и
кем выдан: ________________________________________________________________
7. Общий стаж работы: _____________________________________________________
стаж работы в этой отрасли: _______________________________________________
стаж работы в данном коллективе: __________________________________________
8. Образование, специальность _____________________________________________
9. Государственные награды: _______________________________________________
10. Ученая степень ________________________________________________________
11. Номер страхового свидетельства
государственного пенсионного
страхования _______________________________________________________________
12. ИНН ___________________________________________________________________
13. Сведения о счете в банке для
перечисления премии _______________________________________________________
14. Сведения о расчетном счете ____________________________________________
                              ХАРАКТЕРИСТИКА
    Предоставить    расширенную   характеристику   с   указанием   реальных
достижений и заслуг.
Руководитель (должность)                                           подпись
М.П.
Исполнитель
Фамилия, имя, отчество
телефон