Приложение к Приказу от 31.01.2014 г № 131/1
Штамп медицинской организации,
выдавшей направление
СКРИНИНГ
НАПРАВЛЕНИЕ
женщины старше 40 лет в маммографический
кабинет поликлиники N _______
ФИО _______________________________________________________________________
Дата рождения ________________ N страхового полиса ________________________
Адрес ________________________________________ N телефона _________________
ФИО врача (акушерки) ______________________________________________________
Специальность врача _________________________ N телефона __________________
Подпись врача (акушерки) _____________________ Дата _______________________
Печать врача
Обратная сторона
Дата проведения маммографии ___________________________________________
Заключение по результатам маммографического обследования ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Патология молочных желез не выявлена (подчеркнуть)
Выявлены изменения в тканях левой, правой молочной железы: рак,
подозрение на рак, фиброзно-кистозная болезнь, узловое образование, другие
(подчеркнуть)
Направлена для уточняющей диагностики рака к врачу-онкологу по месту
жительства (подчеркнуть)
ФИО врача __________________________________ N телефона _______________
Подпись ____________________________________ Дата _____________________
Печать врача
Заключение врача-онколога:
Уточненный диагноз: Рак левой, правой молочной железы (стадия_____),
ФКБ, узловое образование, другие неонкологические заболевания
(подчеркнуть).
ФИО врача __________________________________ N телефона _______________
Подпись ____________________________________ Дата _____________________
Печать врача