Приложение к Постановлению от 24.05.2013 г № 1078

                                 Заявление
                  о предоставлении субсидии на возмещение
                    затрат, связанных с осуществлением
                           капитальных вложений
1. Субъект предпринимательства
___________________________________________________________________________
(полное наименование)
___________________________________________________________________________
(краткое наименование)
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
расчетный счет ____________________________________________________________
наименование банка ________________________________________________________
корреспондентский счет ____________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
юридический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фактический адрес осуществления деятельности ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________
Ф.И.О. главного бухгалтера ________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон (____)____________________
факс (____)_______________________
электронная почта _________________________________________________________
осуществляющий деятельность с "___" __________ ____ г.
в сфере ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать основной вид деятельности согласно выписке из ЕГРЮЛ, ЕГРИП)
производящий ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование видов продукции (работ, услуг) в течение двух
           предшествующих лет с указанием кодов видов продукции)
просит предоставить субсидию на возмещение затрат по смете расходов:

Статья расходов	Сумма расходов (тыс. рублей)	Источник финансирования	Примечание



Всего:

2.Показатели хозяйственной деятельности Субъекта предпринимательства:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		2 предшествующих года		текущий год (ожидаемое)
		20__ год	20__ год
Объем реализации товаров (работ, услуг)	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата работников	рублей
Средняя численность работников	человек
Создание новых рабочих мест	единиц
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней, в том числе объем налоговых отчислений в бюджет муниципального образования	тыс. рублей
Режим налогообложения

    --------------------------------
    В случае представления данных за неполный  год указать в примечании
период, за который представлены данные.
3. Достоверность представленных сведений гарантирую.
_____________________________ _____________ ________________________
  (должность руководителя)      (подпись)    (Ф.И.О. руководителя)
"___" ___________ 20___ г.
М.П.