Приложение к Постановлению от 07.03.2013 г № 57

                                     Регистрационный номер: _______________
                                     Дата регистрации заявки: _____________

                                  Заявка
                     на участие в 2013 году в конкурсе
                   профессионального мастерства мастера
                        производственного обучения
                        образовательного учреждения
                       по профессии (специальности)
               ____________________________________________
1. Сведения об образовательном учреждении
Полное наименование образовательного учреждения (в соответствии с уставом):
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество директора:
___________________________________________________________________________
2. Сведения об участнике
Фамилия, имя, отчество мастера производственного обучения:
___________________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Образование (какое учебное заведение окончил): ____________________________
___________________________________________________________________________
Наименование профессии (по диплому): ______________________________________
___________________________________________________________________________
Стаж работы в системе образования: ________________________________________
Уровень квалификации (квалификационный разряд): ___________________________
3. Место нахождения образовательного учреждения: __________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Факс: _____________________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________
Банковские реквизиты образовательного учреждения: _________________________
Подпись директора образовательного учреждения:
__________________/ __________________/               Дата подачи заявки
М.П.