Приложение к Приказу от 04.05.2005 г № 185 Перечень

                            МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
                  на ребенка, оформляющегося на усыновление
Ребенок _________________________   ______________________________
                   Ф.И.О.             число, месяц, год рождения
поступил _________________________________________________________
                     наименование и адрес учреждения
____________________________________ _____________________________
        где находится ребенок            дата поступления
                               ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
1. Здоровье   родителей    (наличие    в    семье     психических,
наследственных и других заболеваний:  вредных привычек - пьянство,
курение  и  др.,  течение беременности и родов у матери):
Матери:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Отца:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес,  длина __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Диагноз основной ______________________________________________
__________________________________________________________________
5. Сопутствующие диагнозы ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Рекомендация по дальнейшему наблюдению ребенка ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     Освидетельствование проведено врачебной  комиссией:
создана приказом
____________________________________________________ N ___________
        территориальный орган здравоохранения
от "____" ______________________ г.
в составе:
Председателя _______________________________       _______________
                    Ф.И.О., должность                  подпись
Членов комиссии ____________________________       _______________
                      Ф.И.О., должность                подпись
Место печати
Подписи:
Дата освидетельствования "___" _____________________ г.
1/ Заполняется в двух   экземплярах.  1-й  экз.   направляется   в
территориальные   органы    опеки  и   попечительства.  2-й   экз.
остается в учреждении, где находится ребенок (роддоме, стационаре,
доме ребенка, детском доме, школе-интернате и д.т.).
Заместитель
Министра здравоохранения,
начальник управления
организации профилактической
и лечебной помощи населению
Министерства здравоохранения
Челябинской области
А.В.КОЗЛОВ