Приложение к Распоряжению от 26.02.2013 г № 1048

                                                                      Форма
СОГЛАСОВАНО:                              УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель управления (отдела) по делам Руководитель   органа    местного
ГОЧС органа местного самоуправления       самоуправления
_________________________________         _________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)         (подпись, фамилия, имя, отчество)
"___" _____________ 20___                 "___" ____________ 20___
М.П.                                      М.П.

                                    АКТ
                обследования утраченного имущества граждан,
               пострадавших в результате метеоритного дождя,
          прошедшего над городом Челябинском 15 февраля 2012 года
Адрес местожительства _____________________________________________________
Ф.И.О. пострадавшего - главы семьи ________________________________________
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие) _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение  комиссии:   имущество   утрачено  частично/полностью  (ненужное
зачеркнуть), сумма финансовой помощи пострадавшему составляет _____________
тысяч рублей.
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
________________  ________________________  _____________  ________________
   (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)        (дата)
Члены комиссии:
________________  ________________________  _____________  ________________
   (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)        (дата)
________________  ________________________  _____________  ________________
   (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)        (дата)
С  заключением  комиссии  и  суммой  единовременной   материальной   помощи
согласен (согласна) собственник жилого помещения:
________________________  _____________  ________________
(фамилия, имя, отчество)    (подпись)        (дата)