Приложение к Распоряжению от 26.02.2013 г № 1048

                                                                      Форма
СОГЛАСОВАНО:                              УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель управления (отдела) по делам Руководитель   органа    местного
ГОЧС органа местного самоуправления       самоуправления
_________________________________         _________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)         (подпись, фамилия, имя, отчество)
"___" _____________ 20___                 "___" ____________ 20___
М.П.                                      М.П.

                                    АКТ
           обследования частного жилого помещения, поврежденного
                в результате метеоритного дождя, прошедшего
               над городом Челябинском 15 февраля 2012 года
Адрес местожительства ___________________________________________________
Ф.И.О. пострадавшего (собственника жилья) _______________________________
Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим ___________
Жилое помещение (квартира, дом), площадью __________ кв. м, имеет следующие
повреждения: ______________________________________________________________

Заключение   комиссии:    размер    единовременной    материальной   помощи
пострадавшему составляет ____________ тысяч рублей.
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
________________  ________________________  _____________  ________________
   (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)        (дата)
Члены комиссии:
________________  ________________________  _____________  ________________
   (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)        (дата)
________________  ________________________  _____________  ________________
   (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)        (дата)
С  заключением  комиссии  и   суммой   единовременной  материальной  помощи
согласен (согласна) собственник жилого помещения:
________________________  _____________  ________________
(фамилия, имя, отчество)    (подпись)        (дата)