Приложение к Распоряжению от 26.02.2013 г № 1048

                                                                      Форма
                                                 Главе Администрации города
                                                 Челябинска
                                                 С.В. Давыдову
                                                 от _______________________
                                                 _________________________,
                                                            (ФИО)
                                                 зарегистрированного     по
                                                 адресу: __________________
                                                 __________________________
                                                 __________________________
                                                 телефон __________________

                                 Заявление
    Прошу  оказать  материальную  помощь  в связи с чрезвычайной ситуацией,
связанной   с   метеоритным   дождем,  прошедшим  над  городом  Челябинском
15.02.2013.
    Для оказания материальной помощи прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

    Материальную  помощь  прошу  перечислить  на  мой  лицевой счет в банке
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        (реквизиты лицевого счета)
    Члены семьи, зарегистрированные в жилом помещении:
1) супруг (супруга) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (ФИО, дата рождения, паспортные данные)
2) дети ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (ФИО, дата рождения, данные паспорта либо свидетельства о рождении
                        (для детей младше 14 лет))
    Даю   согласие   на   обработку   персональных  данных в соответствии с
Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
    Подтверждаю, что жилое помещение не застраховано.
"___" ___________ 2013                     ________________________________
                                                    Подпись заявителя