Приложение к Распоряжению от 26.02.2013 г № 1048
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
_________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
"___" _____________ 20____
МП
Форма
СПИСОК
граждан, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации,
на получение единовременной материальной помощи
____________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
| N
п/п |
N
семьи |
Фамилия,
имя,
отчество |
Адрес места
жительства
(регистрации) |
Документ,
удостоверяющий личность |
Оказанная помощь
тыс. рублей |
Необходимые
бюджетные
ассигнования |
|
|
|
|
Документ |
Серия |
Номер |
Кем
выдан |
Когда
выдан |
Из бюджета
субъекта
Российской
Федерации |
Из бюджета
муниципального
образования |
Страховое
возмещение |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВСЕГО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель органа местного самоуправления ____________________________
Подпись, ФИО, дата
Руководитель Главного управления МЧС России ____________________________
по субъекту Российской Федерации Подпись, ФИО, дата
Руководитель отделения УФМС России ____________________________
по субъекту Российской Федерации Подпись, ФИО, дата