Приложение к Распоряжению от 26.02.2013 г № 1046
форма
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Начальник Управления гражданской
защиты города Челябинска
_________ ______________________ _________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия) (подпись) (инициалы, фамилия)
"___" _________ 2013 г. "___" _________ 2013 г.
М.П. М.П.
АКТ
обследования поврежденного объекта
в результате разрушительного воздействия воздушной ударной
волны, возникшей при прохождении метеоритного дождя,
произошедшего 15 февраля 2013 года на территории
Челябинской области в Челябинском городском округе
Наименование и адрес объекта: _____________________________________________
| Балансодержатель (собственник) объекта |
|
| Год постройки объекта |
|
| Балансовая стоимость объекта |
|
| Остаточная стоимость объекта |
|
| Степень повреждения |
|
| Сумма ущерба |
|
| Страховое возмещение |
|
| Габариты объекта |
|
Характеристика объекта по конструктивным элементам: _______________________
___________________________________________________________________________
Характеристика повреждений по конструктивным элементам: ___________________
___________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
__________________________ ________________________ _________ _________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
Исполнитель работ
__________________________ ________________________ _________ _________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Уполномоченное лицо
собственником
__________________________ ________________________ _________ _________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Представитель администрации
__________________________ ________________________ _________ _________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Представитель Управления
гражданской защиты
города Челябинска
__________________________ ________________________ _________ _________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)