Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 91

                  Управление социальной защиты населения
                     администрации города Трехгорного

                                  Решение
                 об отказе в предоставлении единовременной
                 денежной выплаты на возмещение расходов,
            связанных с обеспечением Почетных граждан города
                         лекарственными средствами
                        N ______ от ______________
Гр. _______________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(ий) по адресу _________________________________________________
___________________________________________________________________________
                               (адрес заявителя)
обратилась(лся) в _________________________________________________________
                      (наименование органа социальной защиты населения)
за ________________________________________________________________________
Заявление принято                     "____" __________________ ______ года
Зарегистрировано за N ________
После  рассмотрения  заявления  о  предоставлении  единовременной  денежной
выплаты
вынесено решение об отказе в предоставлении единовременной денежной выплаты
на  возмещение  расходов, связанных с обеспечением  Почетных граждан города
лекарственными средствами, на основании
___________________________________________________________________________
   (причина отказа в предоставлении единовременной денежной выплаты)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Решение об отказе может быть обжаловано в администрацию города  Трехгорного
или в судебном порядке.
Начальник УСЗН                                 ____________________________
                                                          (подпись)
                                         М.П.
Заявителю   возвращены    документы,   представленные  для   предоставления
единовременной денежной выплаты

N п/п	Наименование документов	Отметка о представлении подлинника или копии	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Документы заявителю направлены "____" ___________________ года исх. N _____
                                        ___________________________________
                                           (подпись должностного лица)