Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 91

                               Начальнику Управления социальной защиты
                               населения администрации города Трехгорного
                               ____________________________________________
                               (фамилия, имя, отчества заявителя полностью)
                               ____________________________________________
                               адрес регистрации по месту жительства:
                               г. Трехгорный, ул. ____________ д. __ кв. __
                               телефон ____________________________________
                               адрес электронной почты ____________________
                               паспорт ____________________________________
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                               ИНН ________________________________________
                               СНИЛС ______________________________________

                                 заявление.
    Прошу   предоставить  единовременную  денежную  выплату  на  возмещение
расходов,    связанных   с   обеспечением   Почетного   гражданина   города
лекарственными средствами, и перечислить ее:
___________________________________________________________________________
в ________________ N ____________ на счет _________________________________
                     (указать способ выплаты)
    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
    Даю согласие  на  обработку   персональных   данных,   необходимых  для
предоставления данной муниципальной услуги.
    Дата обращения _____________             Подпись ______________________
___________________________________________________________________________
    Документы принял ______________________________________________________
"____" _______________ 20______ г. N ____
    Принятые документы проверил ___________________________________________
"____" _______________ 20______ г.