Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 77
| N п/п, дата обращения | Ф.И.О. заявителя | Ф.И.О. ребенка | Адрес заявителя | Наименование диагностических средств и изделий медицинского назначения | Сумма, подлежащая возмещению | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| N п/п, дата обращения | Ф.И.О. заявителя | Ф.И.О. ребенка | Адрес заявителя | Наименование диагностических средств и изделий медицинского назначения | Сумма, подлежащая возмещению | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |