Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 79

                               Начальнику  Управления   социальной   защиты
                               населения администрации  города  Трехгорного
                               ____________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
                               ____________________________________________
                               Адрес  регистрации  по   месту   жительства:
                               г. Трехгорный, ул. _________________________
                               д. _______________ кв. _____________________
                               телефон ____________________________________
                               адрес электронной почты ____________________
                               паспорт ____________________________________
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                               ИНН ________________________________________
                               СНИЛС ______________________________________

                                 заявление
    Прошу предоставить справку,  подтверждающую,  что  моя семья  относится
к категории малообеспеченных для получения рецептов специалистов ФГБУЗ  МСЧ
N  72  ФМБА России и  структурного  подразделения  Госпиталь  (на  60  коек
г.  Трехгорный-1)  ФБУ  "354  ОВКГ"  Минобороны   России,   на   бесплатные
специальные продукты детского питания.
    Среднедушевой доход семьи составляет ___________ руб. _________ копеек.
    Фамилия, имя, отчество ребенка ________________________________________
    Дата рождения ребенка _________________________________________________
    С порядком предоставления меры социальной поддержки ознакомлен(а).
    Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных,   необходимых   для
предоставления данной меры социальной поддержки.
"___" __________ 20__ года                       __________________________
                                                          (подпись)
___________________________________________________________________________
Заявление принял     ________________ "___" ____________ 20__ года N ______
Личное дело проверил ________________ "___" ____________ 20__ года