Приложение к Постановлению от 27.12.2012 г № 292-П
ФОРМА
Заявка
на участие в конкурсе на соискание
муниципального гранта - целевого финансирования
социально значимых проектов
некоммерческих организаций
1. Титульный лист
1. Название организатора конкурса _________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Название организации-заявителя с указанием юридического статуса ________
___________________________________________________________________________
3. ИНН/КПП организации ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Название проекта (включая подзаголовок, расшифровывающий название) _____
___________________________________________________________________________
5. Контактная информация __________________________________________________
почтовый (с индексом) адрес организации
___________________________________________________________________________
номера телефона, факса (с кодом населенного пункта)
___________________________________________________________________________
адрес электронной почты, сайта (если есть)
6. Руководитель организации _______________________________________________
Ф.И.О., должность руководителя организации
___________________________________________________________________________
городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны
___________________________________________________________________________
адрес электронной почты (если есть)
7. Главный бухгалтер организации __________________________________________
Ф.И.О. гл. бухгалтера организации
___________________________________________________________________________
городской (с кодом населенного пункта) и мобильный (если есть) телефоны
___________________________________________________________________________
адрес электронной почты (если есть)
8. Руководитель (координатор) проекта _____________________________________
Ф.И.О., должность руководителя
___________________________________________________________________________
(координатора) проекта городской (с кодом населенного пункта) и мобильный
___________________________________________________________________________
(если есть) телефоны адрес электронной почты (если есть)
9. География проекта ______________________________________________________
10. Срок выполнения проекта (продолжительность, начало и окончание) _______
___________________________________________________________________________
11. Запрашиваемая сумма, полная стоимость проекта, имеющаяся сумма ________
___________________________________________________________________________
12. Дата заполнения заявки на конкурс _____________________________________
Должность руководителя ____________________________________________________
Ф.И.О. руководителя организации
__________________________
подпись
М.П.
2.1. Информация об организации
2.1.1. Полное название организации ________________________________________
(согласно свидетельству о регистрации)
___________________________________________________________________________
2.1.2. Сокращенное название организации ___________________________________
2.1.3. Дата создания организации __________________________________________
число, месяц, год
2.1.4. Организационно-правовая форма ______________________________________
(согласно свидетельству о регистрации)
___________________________________________________________________________
2.1.5. Учредители: ________________________________________________________
физические лица (указать количество),
___________________________________________________________________________
юридические лица (перечислить)
2.1.6. Вышестоящая организация ____________________________________________
(если имеется)
2.1.7. Наличие структурных подразделений __________________________________
___________________________________________________________________________
(если имеются, указать их общее количество, месторасположение каждого)
2.1.8. Наличие структур, в которых организация является учредителем /
соучредителем _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы)
___________________________________________________________________________
2.1.9. Наличие структур, членом которых является организация ______________
___________________________________________________________________________
если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы
___________________________________________________________________________
название структур с указанием организационно-правовой формы, если имеются
2.1.10. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации _______________
___________________________________________________________________________
2.1.11. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации _______________
___________________________________________________________________________
2.1.12. Почтовый адрес (с индексом) организации ___________________________
___________________________________________________________________________
2.1.13. Телефоны __________________________________________________________
(с кодом населенного пункта)
___________________________________________________________________________
факс, электронная почта, веб-сайт организации (если есть)
2.1.14. Фамилия, имя, отчество и должность ________________________________
___________________________________________________________________________
2.1.15. Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера организации ____________
___________________________________________________________________________
2.1.16. Реквизиты организации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН, наименование учреждения банка, местонахождение банка,
___________________________________________________________________________
ИНН организации, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК
___________________________________________________________________________
2.1.17. Имеющиеся кадровые, материально-технические и информационные
ресурсы ___________________________________________________________________
дать краткое описание с количественными показателями - помещение,
___________________________________________________________________________
оборудование и т.д., указать уровень квалификации кадров
2.2. Информация о деятельности организации
2.2.1. География деятельности организации _________________________________
___________________________________________________________________________
2.2.2. Основные сферы деятельности организации ____________________________
___________________________________________________________________________
2.2.3. Основные объекты деятельности организации (не более 3) _________
___________________________________________________________________________
2.2.4. Основные виды деятельности организации (не более 5) _____________
___________________________________________________________________________
2.2.5. Количество членов организации ______________________________________
___________________________________________________________________________
если имеются, данные приводятся по состоянию на последний отчетный период
2.2.6. Количество сотрудников _____________________________________________
___________________________________________________________________________
данные приводятся по состоянию на последний отчетный период
2.2.7. Количество добровольцев организации ________________________________
___________________________________________________________________________
если имеются; данные приводятся по состоянию на последний отчетный период
2.2.8.1. Доходы организации за 20__ год ___________________________________
___________________________________________________________________________
2.2.8.2. Источники доходов организации (отметьте долю в % каждого
источника) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
взносы учредителей, членов
___________________________________________________________________________
собственная хозяйственная деятельность
___________________________________________________________________________
спонсорские поступления от российских коммерческих организаций
___________________________________________________________________________
трансферты от других российских НКО
___________________________________________________________________________
финансирование из средств федерального бюджета
___________________________________________________________________________
финансирование из бюджетных источников субъектов Федерации
___________________________________________________________________________
финансирование из бюджета города
___________________________________________________________________________
гранты и т.п. от международных и иностранных организаций
___________________________________________________________________________
другое (указать, что именно)
2.2.8.3. Расходы организации за 20__ г. ___________________________________
___________________________________________________________________________
отметьте долю в % каждого вида расходов
___________________________________________________________________________
оплата труда (штатные и внештатные сотрудники, специалисты, эксперты)
___________________________________________________________________________
аренда офиса, коммунальные платежи
___________________________________________________________________________
оплата услуг связи
___________________________________________________________________________
транспортные расходы, командировки
___________________________________________________________________________
приобретение оборудования и комплектующих
___________________________________________________________________________
проведение мероприятий
___________________________________________________________________________
налоги, взносы, обязательные платежи
___________________________________________________________________________
другое (указать, что именно)
2.2.9. Количество лиц и организаций, которым постоянно оказывались услуги
за последний год __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
физические лица, если таковые имеются
___________________________________________________________________________
юридические лица
2.2.10. Основные реализованные программы и проекты за последние 5 лет _____
___________________________________________________________________________
перечислить с указанием периода выполнения проекта
___________________________________________________________________________
названия проекта, суммы, источника финансирования,
___________________________________________________________________________
достигнутых результатов
3. Описание проекта
3.1. Название проекта с указанием его краткого содержания (не более
1 - 2 предложений) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.2. Аннотация проекта (не более 1 страницы) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.3. Актуальность темы и постановка проблемы, обоснование социальной
значимости проекта (не более 1 страницы) __________________________________
___________________________________________________________________________
3.4. Основные цель и задачи проекта _______________________________________
___________________________________________________________________________
3.5. Целевые группы (кто прямой потребитель результатов и косвенный
объект влияния) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.6. Механизм достижения поставленной цели - описание способов решения
задач (не более 4 - 5 страниц) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
3.7. Рабочий план реализации проекта (основные этапы по месяцам,
кварталам) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.8. Конкретные ожидаемые результаты и их оценка __________________________
___________________________________________________________________________
3.9. Возможные варианты продолжения проекта _______________________________
___________________________________________________________________________
3.10. Описание того, что уже сделано в рамках проекта (не более 2
страниц) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.11. Требуемая помощь со стороны органов местного самоуправления _________
___________________________________________________________________________
3.12. Информация об участниках проекта ____________________________________
___________________________________________________________________________
организация, участвующая в реализации проекта, Ф.И.О. руководителя
___________________________________________________________________________
организация, участвующая в реализации проекта, Ф.И.О. руководителя
3.13. Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта
(если таковые есть), с указанием их доли __________________________________
Организация, участвующая в финансировании, доля финансирования ____________
___________________________________________________________________________
Организация, участвующая в финансировании, доля финансирования ____________
___________________________________________________________________________
3.14. Источники финансирования продолжения проекта после окончания средств
гранта (если планируется) _________________________________________________
4. Детализированная смета проекта (заверенная печатью организации,
подписями руководителя организации и главного бухгалтера организации).
Разрабатывается организацией с учетом особенностей проекта.Начальник Управления,
по взаимодействию
с общественными объединениями
Администрации
города Челябинска
Н.А.СУРКОВА