Приложение к Приказу от 12.12.2012 г № СЭД-44-01-05-275
В Министерство транспорта и связи
Пермского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа легковым такси
в Пермском крае
___________________________________________________________
полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в т.ч. фирменное наименование, и
___________________________________________________________
организационно-правовая форма юридического лица либо
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
___________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, данные документа,
удостоверяющего его личность
просит выдать дубликат разрешения на осуществление деятельности по
перевозке пассажиров и багажа легковым такси в Пермском крае
N __________________ в связи с ____________________________________________
Местонахождение заявителя: ________________________________________________
адрес регистрации юридического лица,
индивидуального предпринимателя;
___________________________________________________________________________
почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя
ЕГРН: ____________________________ ИНН: _________________________
Контактная информация: ____________________________________________________
телефон, факс, адрес электронной почты
Подтверждаю достоверность представленных сведений и документов, а также
соответствие транспортного средства требованиям, предъявляемым к легковым
такси, водителям легковых такси, юридическим лицам (индивидуальным
предпринимателям), осуществляющим деятельность по перевозке пассажиров и
багажа легковым такси, установленным Федеральным законом от 21 апреля
2011 г. N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные
акты Российской Федерации" и Законом Пермского края от 21 декабря 2011 г.
N 890-ПК "О порядке осуществления контроля в сфере деятельности по
перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Пермского края".
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) ________________/__________________
подпись Ф.И.О.
"___" ______________ 20___ г.
Документы принял и
зарегистрировал под N __________ ________________/__________________
подпись Ф.И.О.
"___" ______________ 20___ г.
Документы проверил ________________/__________________
подпись Ф.И.О.
"___" ______________ 20___ г.
Дубликат разрешения N ____________________________________________ получил.
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) ________________/__________________
подпись Ф.И.О.
"___" ______________ 20___ г.